手助腹腔鏡結直腸切除術中的應用價值

曲宗明 宋希林

（1 山東省齊河縣人民醫院普外科，山東 德州 251100；2 山東省腫瘤醫院，山東 濟南 250001）

手助腹腔鏡結直腸切除術中的應用價值

曲宗明1宋希林2

（1 山東省齊河縣人民醫院普外科，山東 德州 251100；2 山東省腫瘤醫院，山東 濟南 250001）

目的對比分析手助腹腔鏡與開腹結直腸切除術的臨床效果，評價手助腹腔鏡手術在結直腸腫瘤手術治療中的應用價值。方法將收治的80例患者分為手助腹腔鏡手術（35例）和開腹手術（45例）兩組，分析兩組的臨床效果。結果HALS組有5例中轉開腹。兩組在手術時間、術后并發癥發生率、術后復發率的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在術中出血量、腸道功能恢復時間及術后住院時間的差異有統計學意義（P＜0.05）。結論手助腹腔鏡直腸癌根治術具有安全性高、手術時間短、創傷小、出血少、術后恢復快等優點，為腹腔鏡手術的發展提供了新的方向，值得外科醫師學習應用。

手助腹腔鏡；結直腸切除術

我院自2009年開始，成功施行了手助腹腔鏡下直腸癌根治術，取得的效果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料

所有患者術前均經電子結腸鏡檢查，并取病理活檢確診。腹部B超或CT等影像學檢查未發現其他臟器轉移，術前均無腹部手術史。①HALS組：男18例，女17例，年齡32～87（平均59.1±13.8）歲。右半結腸切除術10例，乙狀結腸切除術11例，直腸前切除術14例。Dukes A期9例，Dukes B期15例，Dukes C期11例。②開腹組：男24例，女21例，年齡37～83（平均60.4±11.8）歲。右半結腸切除術13例，乙狀結腸切除術10例，直腸前切除術22例。Dukes A期8例，Dukes B期19例，Dukes C期18例。兩組在性別、年齡分布、病理類型和Dukes分期上均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

①HALS組手術方法：術前準備同常規結直腸手術，麻醉方式為全身麻醉。右半結腸切除術取左斜仰臥位，乙狀結腸和直腸切除術取頭低足高右側傾斜仰臥位，常規消毒、鋪巾，在建立氣腹前放置手助器。選擇正中繞臍切口，切口長度約5～7cm。切開皮膚，逐層進腹，置入手助器藍蝶（Lap Disc），在腹腔內放置紗布一塊，術者以非優勢手經藍碟伸入腹腔，在手助器套口放置10mm trocar做探查口，旋緊套口，建立氣腹，術中維持腹內氣壓于11～14mmHg。常規探查腹腔，明確腫瘤的大小、位置、有無多發灶及侵潤程度，判斷有無腹腔內種植或臟器轉移，確定腸系膜血管根部有無腫大的淋巴結。探查完畢，在腹壁相應位置放置trocar，放入腹腔鏡、操作鉗和超聲刀。按照開腹TME或CME入路和模式，通過監視器的指引，在手的輔助下用超聲刀進行游離，小血管可以用超聲刀直接切斷，大血管應用鈦夾夾閉后切斷。行右半結腸切除術，從結腸系膜根部結扎切斷回結腸動脈、右結腸動脈及結腸中動脈右支，清掃系膜和淋巴結，游離范圍自距回盲部約20cm回腸至橫結腸中段，游離完成后，通過手助器取出腸管，切除標本，近端腸管放入吻合器釘座，與遠端腸管吻合，手工封閉腸管盲端。行乙狀結腸和直腸切除術，清掃腸系膜下血管根部淋巴結，分離出腸系膜下動、靜脈，分離時注意保護雙側輸尿管，從血管根部結扎切斷，游離乙狀結腸系膜，近端游離距腫瘤約10cm，遠端游離至直腸后方及兩側系膜，距腫瘤下緣約3cm平面裸化直腸系膜，用Echelon-ECR切斷閉合遠端直腸，通過手助器取出近端腸管，在體外切除標本，在近端乙狀結腸內放入吻合器釘座，從肛門放入吻合器，手輔助下與遠端腸管在腹腔內完成端端吻合。吻合完成后重新建立氣腹，觀察系膜有無旋轉，止血，沖洗腹腔，放置引流管，依層關腹。②開腹組手術同常規手術操作。全部手術均由同組醫師完成。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、中轉開腹、腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后并發癥發生率和術后隨訪復發率。

1.4 統計學處理

本研究采用t檢驗和卡方檢驗對研究結果進行統計學處理，使用SPSS16.0軟件包進行統計分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組手術均順利完成，無術中死亡患者，無嚴重并發癥發生，術后病理均證實切緣陰性。HALS組有5例中轉開腹患者，2例因為腫瘤較大，盆腔狹窄，其他3例因腫瘤較晚。兩組在手術時間、術后并發癥發生率及術后復發率的差異無統計學意義（P＞0.05）。HALS組的術中出血量、腸道功能恢復時間、術后住院時間等與開腹組比較有統計學意義（P＜0.05）。術后80例均進行隨診，隨診時間為1～12個月。見表1。

表1 兩組患者術中及術后相關指標比較

討 論

腹腔鏡手術在結直腸癌的治療中具有明顯優勢，也是開展比較早的手術，國外從1990年開始開展腹腔鏡結直腸癌手術，隨著腹腔鏡設備和技術的不斷發展，腹腔鏡手術方法和治療效果都有了明顯提高[3]。但單純應用腹腔鏡技術行結直腸癌根治術仍有很大的難度及危險性。手助腹腔鏡（HALS）手術作為一種微創手術方式，是結直腸腹腔鏡手術的有力補充，具備了全腔鏡手術的微創及開腹手術直觀的優點。

HALS具有以下優勢：①發揮了手的優勢，具備更直接的觸覺反饋，具有更強的靈活性。 ②HALS切口較小，在需要造瘺的手術中可以有效地利用此切口，避免了增加切口，降低切口感染率。③具備微創的優點。術中牽拉少，術后腸管功能恢復快，能早期恢復活動和進食；住院時間短；并發癥少，符合微創的特點。④正中繞臍切口可以完成所有手術操作，避免了切口的更換。

HALS的不足之處在于手在腹腔內占據空間較大，容易影響視野，對扶鏡助手的要求較高，同時手相對固定，術者容易疲勞，手術儀器費用高，技術操作需經過嚴格的培訓。

總之，隨著外科醫師經驗的積累和手術技巧的提高，HALS在結直腸癌根治術會有廣闊的應用前景，不僅達到微創的優點，還有利于提高患者術后生活質量，為腹腔鏡手術的發展提供了新的方向，值得外科醫師學習應用。

[1] 馮澤榮,余俊英.單雙極電鉤式分離鉗行四孔電鉤法完全腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的臨床研究[J].微創醫學,2011,6(6):530.

[2] 喻德洪,郁寶銘,王正康.腹腔鏡手術可否用于直腸癌的治療[J].中國實用外科雜志,1996,16(3):178-179.

[3] 梁荔,張黎,盛紅光,等.腹腔鏡在中低位直腸癌保肛手術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(6):446.

Clinical Observation of Hand-assisted Laparoscopic Colorectal Resection

QU Zong-Ming1, SONG Xi-lin2

(1 Department of General Surgery, Jihe People's Hospital, Dezhou 251100, China; 2 Shandong Provincial Tumor Hospital, Jinan 250001, China)

ObjectiveComparison the clinical effect of hand-assisted laparoscopy and open colorectal resection.To evaluate the value of hand-assisted laparoscopic surgery in colorectal cancer surgery.MethodsThe 80 patients with rectal carcinoma were divided into hand-assisted laparoscopic surgery(35 cases) and open(45 cases) groups. Analysis the clinical effect of two groups.ResultsHALS group has 5 cases were converted to open. The two groups in the operation time, the rate of post-operative complication and postoperative recurrence rate has no statistical significance(P＞0.05).Two groups in peri-operative bleeding, return of bowel function and hospital post-operative stay has statistical significance(P＜0.05).ConclusionHand-assisted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma has the advantage of high safety, Short operation time，slight invasion, less bleeding and rapid post -operative recovery, etc. For laparoscopic surgery development provides new direction.

Hand-assisted laparoscopic surgery; Colorectal resection

R574.63

B

1671-8194（2013）18-0061-02