肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及母嬰并發(fā)癥的初步探討

李富琴

（河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475000）

肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及母嬰并發(fā)癥的初步探討

李富琴

（河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475000）

目的分析肩難產(chǎn)的高危因素及母嬰并發(fā)癥的處理方法。方法我院2002年9月至2012年8月收治的80例肩難產(chǎn)患者為研究對(duì)象，按照新生兒體質(zhì)量、娩肩時(shí)間以及助產(chǎn)手法的不同分組，分析母嬰并發(fā)癥發(fā)生率與它們的關(guān)系。結(jié)果巨大兒，妊娠期糖尿病以及子宮收縮乏力為肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素。新生兒窒息(53例)，母體會(huì)陰部裂傷(30例)以及產(chǎn)后出血(14例)為肩難產(chǎn)主要母嬰并發(fā)癥，且與正常體質(zhì)量?jī)航M相比，巨大兒組的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較高；娩肩時(shí)間越長(zhǎng)、助產(chǎn)手法越多，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率越高。而產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率與二者無明顯關(guān)系。助產(chǎn)手法中以屈大腿法+壓前肩法分娩成功28例，成功率最高。結(jié)論肩難產(chǎn)發(fā)生的首要高危因素是巨大兒。肩難產(chǎn)的常見并發(fā)癥為新生兒窒息、母體會(huì)陰部裂傷和產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦并發(fā)癥與胎兒體質(zhì)量密切相關(guān)，新生兒并發(fā)癥與新生兒體質(zhì)量的大小、娩肩時(shí)間的長(zhǎng)短和助產(chǎn)手法的多少有關(guān)。助產(chǎn)手法首選屈大腿法+壓前肩法。

肩難產(chǎn)；高危因素；并發(fā)癥

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科出現(xiàn)的并發(fā)癥，是胎頭娩出后，胎肩卡在骨盆出口處，常規(guī)手法不能娩出雙肩[1]。肩難產(chǎn)的發(fā)生率較低，一般發(fā)生在巨大兒身上，并且隨著胎兒平均體質(zhì)量的增加，肩難產(chǎn)發(fā)生率也有所增加。盡管肩難產(chǎn)發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，如貽誤時(shí)機(jī)或處理不當(dāng)，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)造成極大的傷害。同時(shí)由于患者的不理解，易引起醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此，要求產(chǎn)科醫(yī)師不但要掌握常規(guī)的操作技術(shù)，而且對(duì)于少見的產(chǎn)科急癥也要牢記操作規(guī)范，從而減少母嬰損傷。本研究以我院2002年9月至2012年8月收治的80例肩難產(chǎn)患者的臨床資料為研究對(duì)象，分析其臨床資料，探討肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素、母嬰并發(fā)癥以及處理方法，旨在更好地指導(dǎo)臨床處理肩難產(chǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

新生兒體質(zhì)量3～5kg；男48例，女32例。孕婦年齡22～35歲；經(jīng)產(chǎn)婦25例，初產(chǎn)婦55例；孕周37～43周，平均（283.5±8.5）d，其中過期妊娠3例；宮高32～43cm，腹圍105～127cm；孕婦體質(zhì)量61～88kg。 80例肩難產(chǎn)均符合娩肩時(shí)間＞60s或采用了產(chǎn)科輔助手法。

1.2 產(chǎn)前檢查及產(chǎn)程情況

80例中僅35例定期進(jìn)行了產(chǎn)前檢查。入院后骨盆外測(cè)量均無異常，B超檢查胎兒雙頂徑為9.1～10.1cm；股骨長(zhǎng)為6.8～8.1cm，肩周徑及胸周徑均未測(cè)量。產(chǎn)程中第一產(chǎn)程延長(zhǎng)8例，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)5例，繼發(fā)性宮縮乏力13例，產(chǎn)婦體力衰竭2例。自胎頭至胎體娩出的時(shí)間為60～240s，平均（148.5±49.5）s。

1.3 方法

按照新生兒體質(zhì)量、娩肩時(shí)間以及助產(chǎn)手法與母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系進(jìn)行分組。以新生兒體質(zhì)量達(dá)到或超過4kg作為判定巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)，將巨大兒組與正常體質(zhì)量?jī)航M進(jìn)行比較；娩肩時(shí)間以60秒為差別進(jìn)行分組；按照采用助產(chǎn)手法種類的多少分組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用(χ—±s)表示，樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。

表1 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率與娩肩時(shí)間的關(guān)系

表2 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率與助產(chǎn)手法的關(guān)系

2 結(jié) 果

2.1 肩難產(chǎn)的高危因素

肩難產(chǎn)的高危因素有巨大兒（53例），妊娠期糖尿病（9例），子宮收縮乏力（10例），助產(chǎn)手法不當(dāng)（3例），過期妊娠（3例），產(chǎn)婦體力衰竭（2例）。

2.2 肩難產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥

產(chǎn)婦并發(fā)癥：會(huì)陰Ⅱ度裂傷15例，會(huì)陰Ⅲ度裂傷4例，會(huì)陰側(cè)切口延長(zhǎng)11例，產(chǎn)后出血14例，陰道壁血腫7例。新生兒并發(fā)癥：窒息53例，鎖骨骨折2例，臂叢神經(jīng)損傷4例，所有并發(fā)癥均得到及時(shí)治療，預(yù)后良好。

2.3 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒體質(zhì)量的關(guān)系

巨大兒組的產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率高于正常體質(zhì)量?jī)航M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；巨大兒組的新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率高于正常體質(zhì)量?jī)航M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率與娩肩時(shí)間的關(guān)系

新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率隨娩肩時(shí)間的延長(zhǎng)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率隨娩肩時(shí)間的延長(zhǎng)增加不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.5 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率與助產(chǎn)手法的關(guān)系

80例產(chǎn)婦采用了屈大腿法+壓前肩法成功分娩28例，成功率最高。新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率隨助產(chǎn)手法的增多而明顯增加，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率在各組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，肩難產(chǎn)的高危因素中巨大兒53例(66.3%)，為肩難產(chǎn)發(fā)生的首要高危因素。Mansor等[2]指出巨大兒是預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)唯一可靠的指標(biāo)。其次是子宮收縮乏力10例(12.5%)，在胎位不正，頭盆不稱及多次妊娠、雙胎、羊水過多等子宮局部因素易導(dǎo)致子宮收縮乏力，同時(shí)也見于精神緊張者，因此要及時(shí)正確的處理孕期及臨產(chǎn)過程，則可減少子宮收縮乏力的發(fā)生。再者是妊娠期糖尿病，因胎兒軀干比胎頭長(zhǎng)得快，加上較多的脂肪分布于肩背部，即使是正常體質(zhì)量?jī)阂惨淄蝗话l(fā)生肩難產(chǎn)。有48%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體質(zhì)量的胎兒[3]，本研究還發(fā)現(xiàn)，男性胎兒明顯多于女性，男女性別比約為1.5∶1，國(guó)外有報(bào)道顯示：男性胎兒為肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素[4]。本研究明確了肩難產(chǎn)的高危因素有利于更好地指導(dǎo)臨床及時(shí)、準(zhǔn)確的應(yīng)對(duì)肩難產(chǎn)的發(fā)生，從而提高產(chǎn)婦和胎兒的生存質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)母嬰并發(fā)癥主要有母體會(huì)陰裂傷、新生兒窒息等，母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率都與新生兒體質(zhì)量的大小、娩肩時(shí)間長(zhǎng)短和助產(chǎn)手法種類的多少有關(guān)。胎兒體質(zhì)量越大，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率越高。主要是因?yàn)榫薮髢洪L(zhǎng)時(shí)間壓迫盆底組織導(dǎo)致母體會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。助產(chǎn)手法越多，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率越高，這主要是由于助產(chǎn)手法增多延長(zhǎng)了娩肩時(shí)間，同時(shí)也易導(dǎo)致新生兒的器質(zhì)性損傷。本研究中產(chǎn)婦并發(fā)癥以會(huì)陰裂傷高達(dá)30例，產(chǎn)后出血14例，主要是由于子宮收縮乏力引起。另有7例陰道血腫，可能是陰道擴(kuò)張致黏膜下血管破裂所致。肩難產(chǎn)對(duì)新生兒的危害更大，發(fā)生新生兒窒息53例，主要是由于胎肩嵌頓，胸腔受壓致呼吸受限，供血不足，導(dǎo)致缺血缺氧，引起新生兒窒息。4例臂叢神經(jīng)損傷，2例鎖骨骨折，均有助產(chǎn)手法不當(dāng)和術(shù)者操作不熟練引起。娩肩時(shí)間的延長(zhǎng)也增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。并且隨著娩肩時(shí)間的延長(zhǎng)，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這就要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握操作技能，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

國(guó)外有報(bào)道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.6%[5]，盡管肩難產(chǎn)的發(fā)生率較低，如果處理不及時(shí)，可對(duì)母嬰造成極大的傷害。因此要求醫(yī)護(hù)人員除了要具備熟練的操作手法還應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，遇事不驚頭腦清醒，采用屈大腿、壓前肩、旋肩法、牽后肩依次進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)，屈大腿法聯(lián)合壓前肩法既操作簡(jiǎn)單，而且對(duì)新生兒損傷較小，成功率最高。國(guó)外有報(bào)道顯示：操作手法越多，臂叢神經(jīng)損傷越大[6]，這與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，需要果斷、準(zhǔn)確的采取一系列措施。采用屈大腿聯(lián)合壓前肩法，循序漸進(jìn)，盡量縮短娩肩時(shí)間，最大程度地減少母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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Preliminary Study the Risk Factors and Complications of Shoulder Dystocia

LI Fu-qin

(Kaifeng Obstetrics and Gynecology Hospital, Kaifeng 475000, China)

ObjectiveTo analysis the risk factors and complications of shoulder dystocia.Methods80 cases of shoulder dystocia from September 2002 to August 2012 were analyzed. According to the occurrence rate of maternal fetus complications, weight of baby, time of shoulder delivery and delivery maneuver, clinical data were divided into different groups and analyzed.ResultsThe riskfactors of shoulder dystocia were macrosomia, gestational diabetes, uterine inertia. The maternal fetus complicatons were mainly baby asphyxia (53), maternal vulva laceration(30), postpartum heamorrhage (14). Maternal fetus complications were more frequent in macrosomia group than normal weight group. The incidence of matemal fetus complications was not correlated with maneuver and shoulder delivery time, while neonatal complications increased along with maneuver and prolonged shoulder delivery time. MCRobert maneuver added with suprapubic pressure was effective in 28 cases.ConclusionsMacrosomia is the primary risk factor of shoulder dystocia. Maternal penneal lacerationpostpartum hemorrhage and neonataI asphyxia are the common complications of shoulder dystocia. Neonatal complications are closely related with fetal weight, while maternal complicationsare mainly related with fetal weight.

Shoulder dystocia; Risk factors; Complications

R714.3

B

1671-8194（2013）17-0043-02