腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的干預效果分析

賀云華劉世坤

（1 湖南省桃江縣人民醫(yī)院，湖南 桃江 413400；2 中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的干預效果分析

賀云華1劉世坤2

（1 湖南省桃江縣人民醫(yī)院，湖南 桃江 413400；2 中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物干預措施的效果與可行性。方法設(shè)干預組與非干預組進行對照研究，將醫(yī)院干預前后反映抗菌藥物使用情況的各項指標進行對比分析。結(jié)果實施干預后，抗菌藥物使用基本合理，抗菌藥物費用明顯下降。結(jié)論本研究所實施的干預措施可行、有效，對促進安全、有效、經(jīng)濟使用抗菌藥物有積極作用。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物；干預

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)口小、痛苦輕、恢復快、住院時間、出血少等優(yōu)點，深受臨床醫(yī)師和患者肯定。以前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)按0類切口手術(shù)管理，可以常規(guī)性預防使用抗菌藥物。衛(wèi)生部新規(guī)定[1]將其按0類切口手術(shù)管理，不再常規(guī)性預防使用抗菌藥物。為落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）、衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（簡稱《管理通知》）、《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（簡稱《方案》），我院處理抗菌藥物合理使用領(lǐng)導小組和抗菌藥物使用管理組，對抗菌藥物特別是Ⅰ類切口進行干預。本文通過調(diào)查我院2011年（干預前）和2012年（干預后）200例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用各項指標的變化，評估實施干預的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設(shè)定入選病例條件為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)愈合等級為甲級愈合，患者術(shù)前體溫、血常規(guī)檢查均正常，圍術(shù)期用藥均為預防性應用抗菌藥物。按此條件，隨機抽取2011年住院病歷100份（干預前，為非干預組），2012年病歷100份（干預后，為干預組）。

1.2 方法

設(shè)計腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物調(diào)查表（包含病歷號、性別、年齡、入院時間、出院時間、診斷，抗菌藥物品種、劑量、起止時間、費用，手術(shù)名稱、切口類別，術(shù)前體溫、血常規(guī)，用藥合理性評價等）逐項填寫，并進行統(tǒng)計與分析。

1.3 干預措施

①基本原則：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，必要時可數(shù)前0.5～2h給予頭孢呋辛1.5g或頭孢拉定2g單劑；術(shù)后同劑量每12h給藥1次，24h內(nèi)停藥。②建立和完善Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防性應用管理制度，將其納入科室醫(yī)療質(zhì)量和科主任、醫(yī)師績效考核管理體系。③醫(yī)囑點評：制定預防性應用抗菌藥物點評機制與方法，根據(jù)制定的評價體系，組織醫(yī)政、藥學、院感、質(zhì)控、護理等部門人員檢查醫(yī)囑與病歷，進行合理用藥評價，每月統(tǒng)計并分析醫(yī)囑與病歷點評結(jié)果，通過《抗菌藥物合理使用專項活動簡報》，反饋給臨床予以醫(yī)師，對違規(guī)醫(yī)師進行談話與處罰，連帶主管副院長、科主任受罰，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑行為，促進合理用藥。

1.4 評價標準

按照《指導原則》、《管理通知》、《方案》等制定腹腔鏡膽囊切除術(shù)預防性應用抗菌藥物標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

將腹腔鏡膽囊切除術(shù)預防性應用抗菌藥物調(diào)查表用Excel2007和SPSS11.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

調(diào)查干預前后2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各100例，其性別、年齡及術(shù)前診斷、術(shù)后感染人次見表1，其感染率均為0，其差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 2組患者預防性應用抗菌藥物時間、費用、使用量比較

統(tǒng)計2組患者預防性應用抗菌藥物用藥時機、療程、人均抗菌藥物費用、人均抗菌藥物使用量，具體見表2。使用量（DDDs）統(tǒng)計采用世界衛(wèi)生組織（WHO)推薦的限定日劑量（DDD）、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值（2011年4月）方法計算得出。

2.3 2組患者抗菌藥物使用情況比較

非干預組患者抗菌藥物使用率為100%，且抗菌藥物品種選擇不合理，藥物選擇級別高；干預組患者抗菌藥物使用率為22%，且以第一、二代頭孢菌素為主，使用基本合理，見表3。

2.4 用藥合理性評價

表1 2組患者性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)后感染比較

表2 2組患者預防性應用抗菌藥物時間、費用、使用量比較

表3 2組患者抗菌藥物使用情況比較

根據(jù)《指導原則》、《管理通知》和《方案》，對2組患者預防性應用抗菌藥物進行評價分析，其不合理用藥情況見表4。

表4 2組患者用藥合理性評價

3 討 論

3.1 預防性應用抗菌藥物給藥時機及療程

根據(jù)《指導原則》及《通知》要求，手術(shù)患者預防使用抗菌藥物首次給藥在手術(shù)前0.5～2h內(nèi)開始靜脈滴注，麻醉誘導是給藥為最佳[2]。清潔切口手術(shù)一般不需預防應用抗菌藥物，有指征確需預防使用抗菌藥物時，總的預防用藥時間不超過24h。通過一系列干預后，給藥時機合理率由干預前的20%上升至100%，24h內(nèi)停藥率有3%上升至90.91%；術(shù)后抗菌藥物療程由平均3.21d下降至0.25d，干預效果顯著，2組差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.984，P＜0.05）。本研究干預組與非干預組均未發(fā)生1例感染，表明圍術(shù)期抗菌藥物療程延長，并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而可造成醫(yī)療費用的增加和耐藥菌株的產(chǎn)生，與魯薇[3]等研究一致。

3.2 預防性預防性應用抗菌藥物使用量及費用分析

調(diào)查顯示，干預前后手術(shù)患者總費用差異不大，但人均抗菌藥物使用量從3.71DDDs下降至0.31DDDs(t=4.675，P＜0.05），人均抗菌藥物費用從428.40元下降至6.94元(t=6.362，P＜0.05），呈大幅下降，差異具有統(tǒng)計學意義；且所有患者均未發(fā)生感染，痊愈出院，與李瑞珍[4]等調(diào)查一致。本調(diào)查表明，采取積極干預措施可規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物使用，減輕患者經(jīng)濟負擔。

3.3 干預前后用藥合理性評價

對比表3中不合理用藥情況，干預前、后給藥劑量、給藥頻次基本合理；干預后，未出現(xiàn)用藥時間不合理及無指證聯(lián)合用藥現(xiàn)象，品種選擇、用藥療程基本合理，無適應證用藥現(xiàn)象大幅減少。

3.4 抗菌藥物預防使用率

調(diào)查顯示，非干預組抗菌藥物預防使用率達100%，干預組下降至22%，符合《通知》和《方案》要求，與有關(guān)調(diào)查[5-7]差別較大，且未預防使用抗菌藥物的78%手術(shù)患者均未發(fā)生感染，所有患者痊愈出院。

3.5 預防性應用抗菌藥物品種選擇

預防性應用抗菌藥物預防手術(shù)切口感染一般選擇第一、二代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素，喹諾酮類抗菌藥物僅用于預防泌尿外科手術(shù)切口感染，Ⅰ類切口手術(shù)一般選用第一代頭孢菌素（頭孢唑林或頭孢拉定）作為預防用藥[8]。從表3看出，干預前因喹諾酮類抗菌藥物不需要做皮試而使用率最高，β-內(nèi)酰胺類復方制劑次之，可見干預前抗菌藥物品種選擇基本不合理。干預后，抗菌藥物品種以第一代頭孢菌素頭孢拉定和第二代頭孢菌素頭孢呋辛為主，有3例因頭孢菌素過敏選用克林霉素，品種選擇基本合理。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為0類切口手術(shù)，在無相關(guān)預防應用抗菌藥物指征前提下，只要嚴格無菌操作，不預防性應用抗菌藥物，也能取得良好療效，且具有可行性和可操作性。這樣，既可節(jié)省醫(yī)藥資源，也可減少耐藥菌株的產(chǎn)生，還可減輕患者因注射而帶來的痛苦。

[1] 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號.

[2] 鄭愛祥,王萍,劉玲.我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012,12(5):420-424.

[3] 魯薇,黃萬青,趙曉娟,等.3種清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(4):539-541.

[4] 李瑞珍,宋偉峰,鄧慧君.甲狀腺、乳腺外科手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物綜合干預效果分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2012,12(12):1142-1145.

[5] 張永英,魏錦繡,李騰,等.抗菌藥物臨床應用專項治理效果與考核指標評價體系的研究進展[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012, 12(8):760-763.

[6] 許江濤,陳子春,林敏華,等.寧德市醫(yī)院專項整治活動前后抗菌藥物應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012,12(12):1096-1100.

[7] 王萍,沈清.婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物合理應用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2010,10(8):690-693.

[8] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Perioperative Prophylactic Use of Antimicrobial Drugs Intervention Effect Analysis

HE Yun-hua1, LIU Shi-kun2

(1 Taojiang People's Hospital, Taojiang 413400, China; 2 The Xiangya Third Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

ObjectiveTo study the laparoscopic cholecystectomy perioperative prophylactic use of antimicrobial drug intervention measures effect and feasibility.MethodsSet intervention group and the intervention group compared before and after the intervention, the hospital reflect the use of antibacterial agents in the indicators of the analysis.ResultsAfter the implementation of the intervention, antimicrobial drug use basic reasonable, antibacterial drug cost decreased obviously.ConclusionThis research institute of the implementation of the intervention is feasible and effective, to promote the safe, effective and economic use of antimicrobial agents have positive role.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Perioperative; Antibacterial drugs; Intervention

R657.4

B

1671-8194（2013）17-0053-02