脛骨平臺骨折手術(shù)治療失敗的原因分析

李作靈 袁太珍 陳志林 黃 海 龔國齡 廖建中

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

脛骨平臺骨折手術(shù)治療失敗的原因分析

李作靈 袁太珍 陳志林 黃 海 龔國齡 廖建中

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

目的研究討論脛骨平臺骨折臨床手術(shù)治療未達到預期效果甚至手術(shù)失敗的影響因素和原因。方法通過對我院自2001年至2011年期間收治的12例脛骨平臺骨折患者手術(shù)的失敗情況進行總結(jié)分析，對該類患者的資料，包括患者骨折嚴重程度，術(shù)后康復情況，是否感染，受傷機制，骨折形態(tài)，患者體質(zhì)，切口位置，關(guān)節(jié)面的恢復，骨折復位及關(guān)節(jié)塌陷植骨情況，內(nèi)固定方法等方面進行考察，并和成功案例對比，分析手術(shù)失敗的原因。結(jié)果12例脛骨平臺骨折手術(shù)失敗患者其中手術(shù)方法不當（包括切口位置不佳，關(guān)節(jié)面恢復不足，骨折復位及關(guān)節(jié)塌陷植骨等）有3例，術(shù)后發(fā)生感染3例，合并韌帶、半月版損傷4例，術(shù)后康復時期患者由于過早負重，運動量過大，以及保養(yǎng)不當造成患者愈合情況不佳2例。結(jié)論影響脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果好壞的因素有切口位置，關(guān)節(jié)面的恢復，骨折復位及關(guān)節(jié)塌陷植骨情況，術(shù)后康復情況，是否感染，內(nèi)固定方法的選擇等因素，骨科臨床工作者以及患者本人都應該引以為戒，爭取讓患者更早更好的恢復。

脛骨骨折手術(shù)；失?。辉蚍治?/p>

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中非常常見的骨折損傷之一。膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻或者外翻扭曲擠壓力量以及墜落導致的垂直壓力等都可能引發(fā)脛骨髁骨折[1,2]。因為脛骨平臺骨折是標準的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其預后以及治療將會很大程度上影響到將來膝關(guān)節(jié)的功能。并且脛骨平臺骨折有很高概率伴隨著膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板或關(guān)節(jié)軟骨的損傷，治療不合理和遺漏診斷都有可能導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、力線或畸形等情況的發(fā)生，從而引起 關(guān)節(jié)功能的障礙[3]。因而，脛骨平臺骨折的診斷和手術(shù)治療引起了膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科方面的臨床工作者的廣泛關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12個病例，皆為脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果不理想患者，其中男性7例，女性5例，年齡從17～54歲，平均年齡為34.6歲。其中左側(cè)骨折患者5例，右側(cè)骨折患者7例。致傷原因包括車禍，墜落傷，運動傷。依照Schatzker分類，Ⅰ型4例；Ⅱ型3例；Ⅲ型0例；Ⅳ型2例；Ⅴ型1例；Ⅵ型2例。

1.2 方法

通過對我院自2001年至2011年期間收治的上述12例脛骨平臺骨折患者手術(shù)的失敗情況進行總結(jié)分析，對該類患者的資料以及X線光片進行回顧分析，包括患者骨折嚴重程度，是否感染，術(shù)后恢復情況，切口位置，骨折形態(tài)，患者體質(zhì)，受傷機制，關(guān)節(jié)面的恢復，骨折復位及關(guān)節(jié)塌陷植骨情況，內(nèi)固定方法等方法進行考察，以及和脛骨平臺骨折患者手術(shù)成功案例對比，分析手術(shù)失敗以及患者創(chuàng)傷愈合情況不理想的原因。

2 結(jié) 果

12例脛骨平臺骨折手術(shù)失敗患者其中手術(shù)方法不當（包括切口位置不佳，關(guān)節(jié)面恢復不當，骨折復位及關(guān)節(jié)塌陷植骨等）有3例，術(shù)后發(fā)生感染3例，合并韌帶、半月版損傷4例，術(shù)后恢復時期患者由于過早負重，運動量過大，以及保養(yǎng)不當造成患者愈合情況不佳2例。

3例手術(shù)方法不當：2例是由于患者脛骨外髁后側(cè)平臺的骨折，因為腓骨頭的遮擋，難以清除骨折間碎裂的骨塊，后側(cè)骨塊發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)移位且體積較大，因為難以全部露出導致體積大的骨塊的復位效果不理想從而導致治療效果不佳。1例患者用普通的螺釘內(nèi)固定，且患者自身損傷較嚴重，固定時鋼板位置偏離，螺釘位置擰入不當。

3例發(fā)生術(shù)后感染患者可能是由于手術(shù)消毒鋪巾不足、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時間長、手術(shù)中器械以及醫(yī)師的無菌操作意識不強，加上術(shù)后抗生素使用過短（術(shù)后2～3d），患者自身傷口創(chuàng)面保護意識較差，導致術(shù)后感染的發(fā)生。

合并韌帶、半月板損傷：2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，1例合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶部分斷裂。

2例術(shù)后恢復期患者自行恢復保養(yǎng)不當，包括1例患者術(shù)后1個月就過早負重，另1例患者進行過量的體育運動導致該情況的發(fā)生。

具體數(shù)據(jù)如表1。

表1 12患者治療失敗原因

3 討 論

各種類型的脛骨平臺骨折的治療措施不同，關(guān)于其最佳治療方案現(xiàn)在也還沒有定論，這種骨折涉及關(guān)節(jié)面，復雜性脛骨近端骨折現(xiàn)在仍然是臨床骨科中治療難題之一，尤其是合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及干骺端粉碎性骨折、韌帶及半月板損傷的，相對于其他類型的骨折，這類骨折創(chuàng)傷較重、并發(fā)癥多、診治復雜，其治療方案仍然有待于我們繼續(xù)探索改進。

對脛骨平臺骨折應重視，主要原因有以下兩點：①骨折原因通常為高能損傷，由于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和內(nèi)側(cè)髁比較堅固，常常會導致內(nèi)側(cè)半月板破裂嵌插、外側(cè)副韌帶復合體破裂、腓總神經(jīng)和ā血管等軟組織受到損害，甚至會引起膝關(guān)節(jié)脫位。②對固定的穩(wěn)定性要求較高，這是因為站立或行走的時候膝關(guān)節(jié)應力大部分都由內(nèi)側(cè)平臺承受，有可能導致骨折的繼發(fā)移位。脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折由內(nèi)翻應力、軸向應力或共同作用引起的，由于受傷的時候膝關(guān)節(jié)所處的位置不一樣，外力大小也不同，導致其骨折線方向、粉碎程度、軟組織損傷程度和累及的區(qū)域也不一樣[4,5]。

為使脛骨平臺骨折手術(shù)達到比較好的療效，需注意治療目標，強調(diào)為獲得正常的力線，穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，平整的關(guān)節(jié)面，以及軟組織愈合良好，功能范圍的活動，盡可能不繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)過程中應對上述問題引起充分的關(guān)注。

術(shù)中體積較大的骨塊，以及碎裂需清除的骨塊不能達到預期復位效果的原因主要有以下幾點：①手術(shù)過程中由于各種干擾因素所造成復位良好的假象，比如透視、攝片過程等。②平臺及干骺端清理散碎分布的“關(guān)鍵骨塊”沒有完全充分的抬高。③抬高骨塊后在骨缺損部位未填充足夠的植骨塊支撐。④復位后放置解剖鋼板的位置、螺釘固定角度和力量亦需仔細調(diào)整，螺釘擰的太緊也有一定概率導致第二次移位。對于合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶斷裂及半月板損傷情況應一期予以處理。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)前即應對感染可能性高度重視，術(shù)前備皮、消毒、鋪巾等均應嚴格操作，術(shù)中需嚴格控制室內(nèi)人員流動及室內(nèi)消毒，控制空氣中懸浮微粒數(shù)，在手術(shù)進行到2h時應加用1次抗生素預防感染，關(guān)閉切口前嚴格沖洗，術(shù)后積極預防抗感染及全身支持治療。

術(shù)后康復過程中鎮(zhèn)痛治療很重要，可使用如鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥等，并鼓勵患者在康復早期盡早借助膝關(guān)節(jié)被動練習器(CPM)幫助鍛煉恢復關(guān)節(jié)活動度，避免關(guān)節(jié)僵硬及中后期的瘢痕及粘連。在髕韌帶“Z”形切斷術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后，使用借助膝關(guān)節(jié)被動練習器可以讓膝關(guān)節(jié)盡早的恢復其功能，亦可降低患者主動伸膝對髕韌帶帶來的壓力。但負重時間應盡量延后，保證骨折愈合，一般需手術(shù)后3個月以上才能逐步拄拐負重，從而避免導致關(guān)節(jié)面的塌陷、再骨折。

[1] Gebhard JS,Kabo JM.Passivemotion: thedoseeffection joint stiffness, muscle mass,bone density and regional swelling[J].JBJS,1993,75 (2): 1636.

[2] 蔡國平,熊敏,劉德昌,等.雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板治療schatzkerⅣ型脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志,2010,18(12):991-993.

[3] Levyb A,Herrera DA,Macdonald P,et al.The medial approach for Arthroscopic assisted fixation of lateral tibial plateau fractures: patient selection and mid-to-long term results[J].Orthop Trauma, 2008,22(3):201-205.

[4] Schatzker J,Tile M.The rationale of operative fracture care[M]. Springer-Verlag,1987:279-294.

[5] 王金武,高洪,王赤宇,等.雙鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)置入技術(shù)治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006, 8(4):152.

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