顳葉和額葉癲癇認知功能特點的研究

楊二娟，毓 青，白學軍，陳 英，楊衛東，陳旨娟，郭華愛

（1.天津醫科大學總醫院神經內科，天津300052；2.天津師范大學心理與行為研究院，天津300074；3.天津醫科大學總醫院神經外科，天津300052）

癲癇（epilepsy，EP）是一組由已知或者未知病因引起的腦神經元高度同步化異常放電所致的，以短暫的中樞神經系統功能異常為特征的綜合征。顳葉癲癇（temporal lobe epilepsy，TLE）和額葉癲癇（frontal lobe epilepsy，FLE）是常見的癲癇類型。癲癇不僅引起常見的驚厥或者非驚厥性臨床發作，同樣引起不同程度的認知功能損害，是造成患者生活質量下降的重要原因之一。既往的研究表明對長時記憶儲存能力的下降是顳葉病變的標志，而注意力、執行功能和額葉功能關系密切。近年來隨著對TLE認知功能研究的進展，有學者發現TLE患者同樣存在執行功能的減退。執行功能的主要成分包括工作記憶、抑制控制、認知靈活性，本研究通過涉及多種執行功能成分、注意力和記憶力的認知神經評估方法，深入研究了TLE和FLE的認知功能特點。

1 資料與方法

1.1 資料及分組 36例癲癇患者均來自2012年3月-8月天津醫科大學總醫院神經內科和神經外科癲癇專科。（1）TLE組20例，男6例，女14例，平均年齡（33.00±10.72）歲，平均受教育程度（11.70±2.85）年，平均起病年齡（15.10±9.56）歲，服用 1 種抗癲癇藥者7人，2種抗癲癇藥者8人，3種及以上者5人；臨床發作形式為上腹部不適感、愣神、自動癥或繼發全面強直陣攣性發作。腦電圖（EEG）提示發作間期有局限于顳葉的異常放電，發作期癇性放電起源于顳葉；腦MRI有顳葉病變者15人（其中海馬硬化13人、蛛網膜囊腫2人），無明顯結構異常者5人；17例腦PET-CT有顳葉為主的低代謝區。（2）FLE組 16例，男 7例，女 9例，平均年齡（28.06±9.97）歲，平均受教育程度（11.87±2.55）年，平均起病年齡（16.80±11.95）歲，服用1種抗癲癇藥者3人，2種抗癲癇藥者9人，3種及以上者4人，臨床發作形式為單純部分性發作、復雜部分性發作或繼發全面強直陣攣性發作；發作間期EEG有局限于額葉的異常放電，發作期癇性放電起源于額葉；腦MRI有局限于額葉病變者7人（其中灰質移位5人、腦外傷2人），無明顯結構異常者9人；9例腦PET-CT有額葉為主的低代謝區。入選的TLE和FLE患者均無廣泛進行性加重的腦內器質性疾患，無全身其它系統及精神科疾患，無長期服用抗癲癇藥物外的其他藥物史，無酗酒史，接受測試前3個月均無癲癇持續狀態，神經科查體正常。15名健康對照為正常生活和工作的健康自愿者，其中男性8名，女性7名，平均年齡（29.60±8.91）歲，平均受教育程度（13.87±3.20）年，與兩病例組的性別、年齡、教育程度相匹配（P>0.05）。

兩病例組和對照組均為右利手，初中或以上文化水平，經MMSE初步測試無明顯智能異常（MMSE>24分），漢密爾頓焦慮量表、Beck抑郁量表無明顯焦慮或抑郁狀態。

1.2 研究方法 神經心理學測試：（1）注意力測試：包括劃消測試和數字符號轉換測驗。（2）執行功能測試：包括工作記憶測試（數字工作記憶廣度[1]，言語工作記憶廣度[2]）、抑制控制測試（Stroop色詞測驗）和認知靈活性測驗（連線測驗，言語流暢性測驗）。（3）記憶測試：包括語詞記憶（聽覺詞語記憶測驗AVMT，配對聯想測試[3]）和圖形記憶（Rey-Osterrieth復雜圖片測驗CFT-R-O，木塊圖）。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件對各研究變量進行描述性分析，數據以±s表示；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析或秩和檢驗，構成比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 注意力、執行功能測試 見表1。與對照組相比，TLE組的數字符號轉換測試、數字工作記憶、言語工作記憶、言語流暢性測試得分減低，劃消測試、連線A、連線B耗時延長，Stroop詞反應時間、色詞反應時間延長，差異有統計學意義（P<0.05）；FLE組的數字符號轉換測試、數字工作記憶、言語工作記憶、詞語流暢性測試得分均低，劃消測試、連線A、連線B、連線B-A耗時延長，Stroop詞反應時間、色詞反應時間延長，差異有統計學意義（P<0.05）。與TLE組相比，FLE組的劃消測試、Stroop詞反應時間、色詞反應時間延長，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 TLE、FLE與對照組注意力、執行功能及記憶力測試評分比較（±s）Tab 1 Comparison of main scores of neuropsychological test between TLE,FLE and control group（±s）

表1 TLE、FLE與對照組注意力、執行功能及記憶力測試評分比較（±s）Tab 1 Comparison of main scores of neuropsychological test between TLE,FLE and control group（±s）

P1=①/③，P2=②/③，P3=①/②

指標注意力測試數字符號轉換測試劃消測試工作記憶測試數字工作記憶言語工作記憶抑制控制測試Stroop詞反應時間Stroop色詞反應時間認知靈活性測試連線A連線B連線B-A言語流暢性語詞記憶AVMT短延遲回憶AVMT長延遲回憶AVMT遺忘程度配對聯想測試圖形記憶CFT短延遲回憶CFT長延遲回憶CFT遺忘程度木塊圖對照組③n=1586.40±12.79117.13±27.7111.33±1.595.93±2.740.44±0.070.96±0.2531.53±7.1750.93±12.3819.40±7.6327.27±3.3311.13±1.2311.67±0.90-0.53±0.91516.93±7.2628.37±4.2627.37±4.581.00±1.4640.13±6.17 FLE②n=1654.00±20.10201.88±54.707.13±3.303.19±1.671.05±0.752.26±1.1262.00±24.80108.69±28.2246.69±18.6112.50±4.807.25±3.727.44±3.88-0.19±1.4212.50±8.3820.03±8.2016.77±7.742.04±2.1424.88±6.94 TLE①n=2064.05±14.57150.25±43.468.50±2.122.20±1.700.59±0.171.30±0.4750.25±20.0387.15±43.8936.90±31.3315.20±5.859.35±2.768.80±2.460.55±1.4012.75±6.1318.95±7.5718.13±7.880.83±3.3733.25±8.07 P20.0000.0000.0000.0010.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.4570.9410.0020.0000.1330.000 P10.0000.0160.0000.0000.0000.0050.0060.0020.1540.0000.0660.0000.0170.0970.0000.0010.8420.012 P30.0830.0030.1540.1580.0100.0070.0730.0540.1220.2760.0290.3610.0930.9180.6470.9360.0720.039 P

2.2 記憶力測試 見表1。與對照組相比，TLE組AVMT長延遲回憶、CFT短延遲和長延遲回憶、木塊圖得分低，AVMT遺忘程度高，差異有統計學意義（P<0.05）；FLE組AVMT短延遲回憶和長延遲回憶、CFT短延遲回憶和長延遲回憶、木塊圖得分低，差異有統計學意義（P<0.05）。與TLE組相比，FLE組AVMT短延遲回憶、木塊圖得分偏低且差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

為研究TLE和FLE的認知功能特點，筆者研究了一組無明顯抑郁和焦慮狀態、無明顯智能異常的TLE和FLE患者的注意力、記憶力和執行功能。結果顯示，無論是TLE還是FLE均存在注意力、記憶力、執行功能的減退。這與以往有關額葉、顳葉功能的研究結論相一致，但又有不同之處。既往的研究認為額葉主要參與高水平的認知過程，如語言、注意力和執行功能[4]，而顳葉主要參與記憶過程[5]。本研究結果提示TLE和FLE患者同時存在注意力、執行功能和記憶力的損傷，這與Cahn-Weiner等[6]的研究一致。執行功能是以前額葉皮層為中心，多個腦區共同作用的結果，有研究表明，中央顳葉、外側顳葉皮層和頂葉同樣參與執行功能過程，曾有TLE患者合并頂葉皮層萎縮的報道[7]，但目前該方面研究較少，有待以后的深入研究。同時，認知控制和情感二者協調工作，情緒狀態可以調節、支持認知控制的神經機制，TLE患者因病變累及Papez環路這個情緒表達和調節的神經結構基礎而常合并抑郁和焦慮問題，這也是出現執行功能異常的原因之一。

本研究結果還發現FLE患者注意力、工作記憶、抑制控制、記憶力損害均較TLE重，而TLE患者更易出現對語詞材料的遺忘，這與以往認為額葉主要參與抽象記憶（即語詞記憶），而顳葉主要參與形象記憶（即圖形記憶）的觀點不同，FLE患者的圖形記憶損害較TLE患者明顯，即FLE的認知功能損害較TLE更加嚴重。造成這種結果的可能原因是癲癇病本身所造成的額葉和顳葉功能損害程度是不平衡的。近年來人們開始關注臨床下發作和發作間期癇性放電對認知功能的影響。無論是臨床下發作還是發作間期癇性放電引起的腦內神經遞質失衡，繼發神經膠質細胞增生以及慢性應激狀態均可以引起認知功能的下降。發作頻繁是FLE特征之一，在FLE患者頻繁的異常放電造成額葉相關功能（如注意力、執行功能、語言能力）的減退，當局灶性放電沿著神經網絡擴散時，可累及相關顳葉皮層，出現圖形記憶的損害。同理，起源于顳葉的局灶性放電擴散到相關額葉皮層則出現執行功能和語詞記憶的異常。隨著病程的延長，癲癇臨床特征對認知功能也產生廣泛的影響，如抗癲癇藥物可以引起整體負性認知功能損害。因此FLE患者出現比TLE患者更為嚴重的認知功能異常是可能的。

綜上得出結論，無論是TLE還是FLE均存在廣泛的認知功能損害，且FLE的多項認知功能損害較TLE更加嚴重。因本研究樣本量較小，不能對TLE和FLE患者認知功能亞領域具體狀況以及背景腦波、發作間期癇性放電、臨床下發作對認知功能的影響做更深入的研究，這也是以后研究的方向。未來仍需大量的研究資料來探討癲癇患者認知功能損害特點及其產生機制，以尋求預防或減少癲癇認知損害的方法，全面提高患者生活質量。控制癲癇臨床發作、避免多藥聯合治療、選擇副作用小的新型抗癲癇藥、定期進行腦電監測[8]以檢測藥物治療效果也許是目前能夠預防和減少癲癇患者認知損害的方法。

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