Gamma3型股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折25例

劉鐵軍 崔賓 呂印格

Gamma3型股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折25例

劉鐵軍 崔賓 呂印格

股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內釘；骨折固定術

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，尤其多見于老年人，隨著社會人口老齡化，其發生率有逐漸上升趨勢，治療難度較大，不恰當的治療可能導致嚴重后果。隨著現代醫學的發展，內固定材料和手術方法不斷改進，圍手術期診療水平亦不斷提高，手術治療股骨粗隆間骨折被廣泛接受，早期行內固定手術是一種積極、有效的治療手段。北京市昌平區沙河醫院自2009年7月～2013年11月采用(Gamma3型)股骨近端髓內釘內固定治療粗隆間骨折25例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例均為股骨粗隆間骨折，男14例，女11例，年齡43～86歲，平均62歲；左側10例，右側15例。其中，交通事故致傷6例，跌倒致傷15例，墜落傷4例；合并糖尿病5例，高血壓6例，慢性冠狀動脈供血不足5例，腦梗死1例；伴有他處骨折者1例。根據Evans分型法：Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。均為閉合性骨折。手術距傷后時間3～14d；手術時間60～100min。術中出血50～170mL。

1.2 治療方法 術前處理：患肢行皮牽引或脛骨結節處骨牽引，完善術前檢查，處理內科疾病及合并傷。手術開始前半小時使用一組抗生素。手術方法：連續硬膜外麻醉，取仰臥位,雙下肢置于人字牽引架，骨折常規在C型臂X線機透視幫助下，對不穩定性骨折，予以牽引下閉合手法復位。輕度外展位維持牽引，然后內收及內旋復位，用牽引力矯正短縮畸形，側方擠壓，矯正側方移位，復位滿意后，維持牽引下旋轉中立位固定。骨折復位不佳者于粗隆外側縱形小切口達骨折處后，清理斷端嵌壓的軟組織，對骨折端附近的軟組織不予以剝離保留骨膜的完整性。直視下施行骨折復位，包括牽引、內收和內旋等。自大粗隆頂點前1/3與后2/3交界處插入髓腔內一枚導針，以空心鉆順導針把粗隆部的入點處擴大到直徑16mm。置入導針順序擴髓后，將裝配好的Gamma3主釘順入點插進股骨近端髓腔內。C臂X機確定主釘進釘深度，快速定位器定位后，在導向器幫助下向股骨頸內打入拉力螺釘導針，C臂X線機證實位置滿意后，置入測深并選擇長短適度的拉力螺釘，再擰入專用防旋螺釘。然后鎖定遠端鎖釘及尾釘，沖洗傷口，放置引流及關閉切口。術后處理：術后老年患者24h內行心電監護，常規使用抗生素3d，同時治療骨質疏松和其它內科疾病，患肢適度抬高，48h內拔除傷口引流管，常規應用低分子肝素抗凝，預防深靜脈血栓形成。24h后可在床上半坐臥位，主動及被動練習下肢肌肉功能。3d后患肢開始髖關節被動鍛煉，1周后扶拐不負重下地活動，4周后扶拐部分負重，8～12周左右視骨折愈合情況決定是否棄拐負重行走。

2 結果

本組25例患者均進行隨訪工作，隨訪時間為4～22個月，平均14個月，無1例患者出現褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈血栓。發生泌尿系感染1例，進行對癥治療后好轉，無死亡病例。平均骨折愈合時間為3～5個月。1例患肢短縮，短縮1.5cm，為Ⅳ型骨折。未出現斷釘、髖內翻及股骨頭切割。參照Sanders髖關節創傷后功能評定標準[1]評定：優15例，良7例，可2例，差1例，優良率為88%。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多為高齡老年患者，老年人因生理功能衰退，多合并心腦血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等內科疾病。長期臥床可導致肺部、泌尿系感染及壓瘡等，嚴重威脅患者生命，疼痛又是導致老年人心血管疾病發作及加重的重要誘因，病死率和髖內翻的發生率較高[2]。內固定手術治療是積極有效的治療手段。Gamma3型股骨近端髓內釘治療粗隆間骨折具有以下優點：Gamma3型髓內釘固定靠近負重力線，利于載荷的傳遞，力臂短，彎距減少，手術呈非開放式，操作時間短，組織損傷少，傷口出血少，不直接影響骨折端血液供應，具有閉合整復固定的優點[3]，且感染率低，術中骨膜剝離少，愈合率高，異位骨化發生率低，而且Gamma3型髓內釘的高強度設計，增加了內側的支撐力，避免內側皮質粉碎塊解剖重建的需要，能有效傳遞負荷。可以承受早期功能練習及負重，減少臥床并發癥，有利于早日康復[4]。尤其是對不穩定型骨折(EvansⅢ、IV型)具有更大的優勢。且gamma3型髓內釘主釘與拉力螺釘的頸干角設計有：120°、125°、130°三種不同的規格，適用于不同的解剖結構；遠端設計為長橢圓形的交鎖孔，可以為術者提供靜態或動態交鎖兩種選擇，滿足不同患者的需要。

手術要點及注意事項：（1）術前充分的準備和測量，根據患者的頸干角正確選擇適合的Gamma3型髓內釘，對不穩定型粗隆間骨折應適當選用加長的Gamma3型主釘，遠端鎖釘采用靜態交鎖固定，以求達到骨折端的穩定。（2）進釘點位置要選擇好，正確的入點位于粗隆頂端的前l/3與后2/3的交界處，而不是卵網窩，以求與股骨髓腔處于同一軸線。Gamma3主釘設計有4°外偏角，與髓腔形狀相吻合，更加方便于術中操作。（3）術中使用軟鉆進行順序擴髓，以0.5mm遞增，擴髓至少應大于髓內釘遠端直徑2mm。擴髓時避免導針在髓腔中側向移動，同時建議應對股骨全長進行擴髓，以免導致單側皮質的過度切削和局部擴髓造成的局部應力增加，從而避免主釘髓腔內偏移和股骨干骨折的危險。（4）插入髓內釘主釘時，動作要輕柔穩健，回旋置入，禁止使用暴力-如錘擊等。主釘深度以拉力螺釘位于股骨頸中下1/3段為宜。

綜上所述，Gamma3型股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折具有操作簡便、創傷小、固定可靠、并發癥少，術后早期下床活動等優點，尤其適用于治療復雜的粉碎性骨折，是治療股骨粗隆間骨折的一種理想的內固定材料。

[1] 劉云鵬，劉沂．骨與關節損傷和疾病的診斷及功能評定標準[M]．北京：清華大學出版社，2002：217-219．

[2] 王亦璁，盂繼懋，高子恒．骨與關節損傷[M]．北京：人民衛生出版社，1992：587．

[3] 劉海春，陳允震，楊子來，等．股骨粗隆問粉碎性骨折不同內固定療效分析[J]．中國骨與損傷雜志，2005，20(1)：18-l9．

[4] 胡玉祥，任乾峰，張靈芝，等．有限切開伽瑪釘及重建釘固定治療粗隆問骨折21例報告[J].當代醫學，2008（137）：68-69．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.071

北京 102206 北京市昌平區沙河醫院（劉鐵軍 崔賓 呂印格）