水針配合透明質酸鈉關節腔注射治療膝骨關節炎療效觀察

蔡曉輝,吳文珍,李傳明

(上海市嘉定區中醫醫院,上海 201800)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關節軟骨進行性退行性變為主要特征的疾患[1]。其臨床表現為膝關節疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫大、骨摩擦音(感)、關節無力、活動障礙,嚴重影響患者的生活質量[2]。本病發病率隨年齡的增加而增加,60歲以上人群患病率為50%,75歲以上人群患病率高達80%;該病的最終致殘率約為53%,可導致壽命縮短[3-4]。

近年來,透明質酸鈉關節腔內注射治療 KOA已經取得一定療效,但有效率不理想[5]。筆者采用穴位注射配合透明質酸鈉關節腔注射治療KOA患者30例,并與單純透明質酸鈉關節腔注射治療30例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例KOA患者均為2012年1月至2012年12月我院疼痛科門診患者,按就診先后順序隨機分為治療組和對照組,每組30例。兩組性別、年齡、病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華醫學會骨科學分會制定的骨關節炎診治指南(2007版)骨性膝關節炎診斷標準[2]。①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線攝片示關節間隙變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性變,關節邊緣骨贅形成;③關節液(至少2次)清亮,白細胞＜2000個/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 mim;⑥活動時有骨擦音(感)。同時具備上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥可診斷為KOA。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②患者同意參加試驗,接受治療方案。

1.4 排除標準

①合并嚴重心、肺、腎功能不全患者;②并發骨結核、骨腫瘤、膝關節急性外傷、感染等;③4星期內接受過其他藥物關節腔內注射或侵襲性操作者;④同時服用糖皮質激素類藥物;⑤膝關節周圍皮膚有嚴重缺損或潰瘍;⑥X線攝片顯示骨性強直;⑦治療中途退出,資料不全者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 穴位注射

取血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、內膝眼、犢鼻穴。進針前穴位皮膚碘酒消毒,再用75%乙醇脫碘消毒,將丹參注射液2 mL用0.9%生理鹽水稀釋至10 mL,垂直于皮膚進針,針刺深度按部位不同在10～25 mm范圍,每穴注射3～5 mL,總量不超過20 mL。每星期治療1次,共治療5次。

2.1.2 透明質酸鈉關節腔注射

患者取仰臥位,取膝關節髕骨下外側為常規穿刺點,常規消毒,鋪巾,用5 mL注射器穿刺關節腔,刺入關節腔時有突破感,回抽無回血。如有關節積液,應盡量抽盡關節積液,再將透明質酸鈉2 mL緩慢注入關節腔內,注射完畢后以無菌紗布包裹。被動活動膝關節,使藥液均勻分布全關節。每星期治療1次,共治療5次。

2.2 對照組

采用單純透明質酸鈉關節腔注射,方法、療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 自身疼痛程度

采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)進行疼痛評估。兩組患者均在治療前及治療1星期、5星期后進行VAS評分。0分為無痛,10分為最嚴重的疼痛。

3.1.2 膝關節功能評定

采用 Lysholm膝關節功能評分標準進行評分[3]。Lysholm膝關節功能評分標準包括跛行、支撐、絞鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個項目,根據癥狀輕重評分,取各項評分之和,總分滿分100分。分別紀錄兩組治療前及治療5星期后Lysholm膝關節功能評分總分[4-5]。

3.2 療效標準

參照《骨性關節炎臨床治療研究指導原則》[6]進行評定。

治愈:疼痛等臨床癥狀消失,關節活動正常。

顯效:疼痛等臨床癥狀基本消失,關節功能基本正常,能參加正常活動和工作。

有效:疼痛等臨床癥狀基本消失,關節活動輕度受限,參加活動或工作的能力有改善。

無效:治療前后臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善。

3.3 統計學方法

所有數據均采用SAS統計軟件進行統計學處理,計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;等級資料采用秩和檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

由表2可見,兩組治療前VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療1星期、5星期后VAS評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療1星期、5星期后VAS評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01),提示治療組治療1星期、5星期后改善VAS評分優于對照組。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (x ±s,分)

3.4.2 兩組治療前后Lysholm膝關節功能評分比較

由表3可見,兩組患者治療前Lysholm膝關節功能評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療5星期后Lysholm膝關節功能評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組患者治療5星期后Lysholm膝關節功能評分與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05),提示治療組治療5星期后改善Lysholm膝關節功能評分優于對照組。

表3 兩組治療前后Lysholm評分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表4可見,兩組臨床療效經檢驗,P＜0.05,差異具有統計學意義,提示治療組療效優于對照組。

表4 兩組臨床療效比較 (n)

4 討論

膝骨關節炎是一種慢性退行性關節疾病,其病理改變包含有關節軟骨表面的缺失及纖維化、細胞數的增加或軟骨細胞克隆、軟骨細胞外基質中蛋白多糖的丟失、軟骨鈣化層血管侵入等[7]。導致 KOA發生的因素很多,系統性因素包括種族、性別、年齡、遺傳以及營養狀況等;局部性因素包括肥胖、關節的生物力學環境改變,如關節周圍韌帶的松弛、運動損傷及職業因素等[8]。KOA治療的基本原則是緩解疼痛,改善關節功能,保護關節軟骨,延緩軟骨的破壞進程,最終達到提高患者生活質量的目的[3-4]。臨床上常使用藥物治療,如癥狀緩解使用非甾體類抗炎鎮痛藥,癥狀較重者關節局部注射糖皮質激素等等。以上藥物治療在某種程度上加劇了軟骨的破壞,本質上患者病變的關節軟骨未得到改善,單純疼痛緩解使患者盲目增加活動量,進而加速關節軟骨的損傷,反而加速疾病的進程[4]。

透明質酸鈉,也稱為玻璃酸鈉,是一種較為獨特的線性粘多糖,主要是由葡萄糖醛酸的二糖單位和 N2的乙酰葡萄糖胺交鏈組成,是關節滑液和軟骨基質內的重要成分,在關節運動緩慢時起到潤滑作用,在運動加速時起到震蕩吸收作用[9]。關節腔內注射外源性透明質酸鈉一方面可以明顯提高滑液透明質酸鈉的含量,使滑液流變學狀態和正常的生理功能能夠得到有效地恢復,抑制軟骨進一步發生退行性改變;另一方面還能刺激滑膜B細胞加透明質酸鈉的合成能力與分泌能力,其屏障作用可消除致炎和致痛物質,在一定程度上有效緩解患者的疼痛[10]。

KOA屬中醫學“骨痹”范疇,《黃帝內經》:“風寒濕三氣雜致合而為痹。”中醫學認為其發病以肝腎虧虛為內因,風寒濕邪侵襲為外因,瘀血及痰濕為病理產物,使氣血瘀滯,痰濕不行,經脈痹阻,日久則脈絡失和,肝腎兩虧,屬本虛標實之證,病位在膝關節,與肝腎有關。目前認為,腎虛是KOA發病的根本,而瘀血阻絡是發病的關鍵因素[11],治療上著眼于“痛”。穴位注射直接將活血化瘀、祛風勝濕、舒筋通絡之中藥作用于病變局部,可疏通局部經絡、驅除風寒濕邪,達到“通則不痛”的效果。穴位的選擇著眼于局部治療和穴位的全身作用。犢鼻和內膝眼具有良好的局部治療作用,疏通關節,活血通絡[12];足三里為胃經的合穴,可培補人體后天之本;陽陵泉為八會穴之筋會,可強筋健骨、通經活絡;梁丘、血海常用于治療膝關節疼痛。局部穴位注射可改善關節周圍的血液循環,有利于炎癥的消散吸收,松弛軟組織痙攣;同時還有利于通經活絡,改善微循環,促進組織的新陳代謝[13-15]。對關節軟骨損傷部位的恢復或延緩損傷有積極作用[16]。

本研究結果顯示,穴位注射配合透明質酸鈉關節腔注射治療KOA療效顯著,可迅速緩解疼痛,改善患者生活質量,且操作簡單、副反應小、恢復快。

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