靜脈藥物配置不合理醫囑的臨床干預對策分析

許 穎

(上海公共衛生臨床中心，上海 201508)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是醫院藥學服務的重要組成部分，它是將分散于各個病區配置的靜脈用藥在藥學監護下進行集中配置、混合、檢查的一種管理模式，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務。藥師在藥物配置中的檢查審核工作，能有效減少不合理用藥現象。2010年衛生部發布了《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，以保證靜脈藥物配置中心有法可依[1]。筆者結合靜脈藥物配置中心的實際工作，對我院2011年1月至10月的不合理用藥現象進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

收集2011年1月至10月我院靜脈藥物配置中心審核臨床用藥醫囑時獲得有效干預的200份不合理靜脈藥物配伍記錄，進行統計分析。靜脈藥物配伍不合理用藥的臨床干預主要依據第16版《新編藥物學》、2005年國家藥典委員會《臨床用藥須知》以及藥品說明書等[2]。

2 結果與分析

2.1 統計結果

靜脈滴注不合理用藥處方分析結果見表1。

表1 靜脈滴注不合理用藥分析

2.2 不合理用藥分析

藥物溶劑選擇或用量不當:這是由于醫師沒有按照藥品說明書規定選擇溶劑，并且對溶劑和藥物的穩定性和相容性的關注不夠。很多藥物明確規定只能選擇一種或特定的溶劑。如依達拉奉注射液只能采用0.9%氯化鈉注射液稀釋，且不能與氨基酸營養輸液或含有糖分的輸液在同一通道靜脈滴注，否則會導致依達拉奉注射液的給藥濃度降低。抗腫瘤藥物奧沙利鉑注射液不能與0.9%氯化鈉注射液一起使用[3]。藥物溶劑用量過多，會造成給藥濃度降低，從而影響治療的效果，或使輸注時間加長而增加藥物的不穩定性。如將奧美拉唑鈉注射液40 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，可能會出現溶液變色。其原因主要是奧美拉唑鈉在堿性環境下比較穩定，當pH不能維持在適宜的范圍內，會造成溶液的穩定性下降而變色。因此，可建議將溶劑用量減少到100 mL。

藥物配伍不合理:隨著藥物種類不斷的增多以及疾病譜的多樣化，造成聯合用藥的現象大量增加，這就很容易出現藥物配伍不合理現象。如甲磺酸酚妥拉明、硫酸鎂與氨茶堿藥物配伍后可能會出現沉淀、渾濁、增毒以及藥理作用拮抗等，地塞米松和維生素B6配伍則會產生渾濁、沉淀現象，從而降低藥效，并會引發藥品不良反應[4]。氯化鉀與鹽酸多巴酚丁胺、呋塞米等配伍后也可能會出現沉淀、變色、失效、增毒以及藥理作用拮抗等現象。

給藥途徑不當:如臨床常用藥物胸腺5肽，其1 mg的制劑可以靜脈滴注，有的醫生認為其10 mg的制劑也可以靜脈給藥，加上肌肉注射多不被患者接受，故臨床多采用靜脈給藥，但這種給藥方式在藥品說明書上并無說明。奧美拉唑鈉注射液有靜脈注射和靜脈滴注兩種劑型，臨床醫生有時將兩種劑型互用，而藥品說明書上僅注明靜脈注射。如果藥物配伍時將其稀釋后用于靜脈滴注，則會導致溶液pH過低，藥物穩定性下降，可能會出現渾濁或變色現象，很容易出現用藥風險或不能及時治療疾病。

藥物用量不當:這也是造成不合理用藥的常見因素。如5%葡萄糖注射液250 mL與β－七葉皂苷鈉注射液40 mg靜脈滴注、每日1次，藥品說明書規定，成人靜脈使用注射用β－七葉皂苷鈉每日最大劑量為20 mg，超藥品說明書用藥劑量則很容易引起急性腎功能衰竭，應減量使用[5]。如水溶性維生素臨床采用4支/次注射，但藥品說明書推薦采用1支/次，不能被身體吸收的超量部分會排出體外，這不僅會浪費藥物給患者帶來經濟負擔，而且使用不當也會引發藥品不良反應。

給藥速率不當:靜脈給藥時，給藥速率應根據藥物的藥動力學性質和患者自身的生理狀況進行調整。有些藥物應慢速給藥，如常見的氨基苷類抗菌藥物，一般情況下應在30～60 min內緩慢靜脈滴注，若給藥速率過快，則會造成神經肌肉阻滯或腎損害，嚴重時會出現呼吸抑制;鹽酸萬古霉素1.0 g應加入至少250 mL的液體中緩慢滴注至少1 h以上，若藥物的濃度過高或注射的速率過快，則會造成靜脈炎或紅頸綜合征。

3 臨床干預對策

3.1 加強責任心

在藥物配置工作中，藥師應樹立“以患者為本“的服務理念，不斷加強工作責任心，加強臨床知識和藥物知識的學習，努力做好藥物配置前的審核工作，從而有效控制不合理用藥現象。

3.2 提高專業水平

由于藥師的專業水平有限，容易發生因靜脈藥物配置不合理引發的醫療事故。藥師應深入了解并掌握藥物的性質、適應證、給藥途徑、用法用量以及禁忌證等知識。目前關于靜脈藥物合理配伍知識和藥物合理使用等方面的培訓比較少，應充分利用靜脈藥物配置中心這一平臺，不斷加強學習，通過專題講座等手段提高藥師的專業水平，從而提高藥物治療的綜合水平。

3.3 提升工作質量

由于工作任務繁重且工作量大，差錯難以避免。臨床醫生應靈活分配時間，用足夠的時間研究給藥方案、病情，保證用藥的合理性。審核醫囑的藥師更應認真審核醫囑，通過查閱大量的文獻資料及患者的臨床資料等、加強與醫師的溝通等，減少臨床不合理用藥現象。藥師工作質量的提升不僅能減少不合理用藥，而且對于減少藥品的浪費、提高藥物治療的有效性、體現出以患者為中心的藥學服務價值也具有重要的作用[6]。

3.4 注重溝通與宣傳

靜脈藥物配置中心匯集著全院各個科室患者的醫囑，藥師可全面了解每個患者的用藥情況，審核醫囑時也容易發現不合理用藥現象。藥師應加強與醫師的聯系、溝通，說明不合理用藥的原因，對于反復出現不合理用藥現象，應上報醫務科等行政部門，經核實后納入個人績效考核[7]。藥師還可匯總分析不合理醫囑，以藥物簡訊的方式加強宣傳，有針對性地開展藥學服務。對于不合理用藥現象集中的科室應深入調研，可安排藥師深入病房與醫師共同探討用藥合理性，以保證臨床合理用藥。

3.5 完善制度管理

醫院藥房差錯事故的發生原因多種多樣，其中關鍵之一就是管理制度的不完善以及執行力度的不足。醫院藥房應加強制度建設與管理，在實際工作中強化落實。要從醫院藥房工作的實際出發，通過總結日常工作經驗，制訂出一套符合醫院藥房管理要求且操作性強的管理制度，防范差錯事故的發生，做好事故后的善后及處理。其中，建立醫院藥房差錯登記本就是一個非常有效且切合實際的舉措。差錯登記本能將工作中發生的各類差錯、事故記錄下來，然后定期由藥房工作人員進行整理、分析。差錯登記制度有利于相關人員對差錯事故進行跟蹤處理，一方面能在事后及時處理、補救，控制負面影響的范圍;另一方面也能減少醫患糾紛，維護醫院形象。制度的完善與制訂只是過程，關鍵還在于強化落實，既要加大制度的推行與監管力度，同時還要根據實際情況進行變通，借鑒國內外先進經驗，不斷進行創新、探索。

[1]馬 馳，趙方允.我院靜脈藥物配置中心常見不合理用藥分析[J].中國藥物應用與監測，2009(2):325－345.

[2]丁國金，王建平.靜脈藥物配置中心常見的臨床不合理用藥及干預對策[J].海峽藥學，2009，21(3):176－178.

[3]張象麟.藥物臨床信息參考[M].重慶:重慶出版社，2008:834.

[4]王杏飛，張 琴，包雯穎.我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫囑分析 .中國藥業，2011，20(4):63－64.

[5]劉曉東，杜曉明，郭善斌.藥師在靜脈藥物配置中心審方工作中的價值與體會[J].中國藥房，2007，18(7):380－383.

[6]孫沖環，楊文清，陳玲玲.靜脈注射液中藥物配伍后不溶性微粒的考察[J].中國藥業，2011，20(5):41 －42.

[7]劉 冬，劉子昀，姜鳳麗，等.我院靜脈藥物調配中心常見不合理用藥分析[J].中國藥業，2011，20(20):62 －63.