我院院內深部真菌感染用藥的評價與分析

肖志剛

(河南省太康縣人民醫院，河南 周口 461400)

近年來，醫院內真菌感染的發病率明顯上升，已成為重要的醫院內感染之一。由于人口的老齡化，老年性疾病的增多，廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用，以及各種侵入性診療手段的廣為應用，使得條件致病性真菌大量繁殖而致病。筆者調查了我院2009年1月至2010年12月41例院內真菌感染患者的病歷，并分析部分危險因素，為預防和減少院內真菌感染提供參考。

1 資料與方法

調查對象為2009年1月至2010年12月我院發生院內感染的患者病歷共402份。參考衛生部頒發的醫院內感染診斷標準[1]，采用回顧性調查方法，對402例患者的病歷進行詳細查閱，患者的痰、血、尿、大便等標本經培養或鏡檢發現真菌，結合臨床表現，確診為醫院內深部真菌感染者填入感染調查表。真菌的培養及菌種鑒定由我院檢驗科細菌室進行。

2 結果與分析

2.1 感染發生率

402例院內感染的患者中，確診為真菌感染41例，占院內感染的10.20%。

2.2 相關因素

年齡:真菌感染患者年齡30～89歲，平均62.8歲。50歲以上患者有36例，占全部真菌感染的87.80%。提示年齡偏大的患者院內真菌感染發生率明顯增高。

季節:41例患者中，春季發病19例，夏季發病12例，合計占全部真菌感染的75.61%。提示真菌感染在春、夏兩季發病較多，可能與我省春、夏兩季潮濕多雨有關。

原發疾病:見表1。

表1 41例院內真菌感染患者的原發疾病

感染部位:41例患者中，肺部感染22例，胃腸道感染19例，泌尿感染5例，其余感染2例。其中7例患者同時存在2個部位的感染。

住院時間:41例患者中，住院時間最短3 d，最長72 d，平均25.6 d;同期我院患者的平均住院時間為14.6 d。二者比較，感染者住院時間明顯較長。

住院期間接受治療:41例患者在繼發真菌感染前均用過大量的高效、廣譜抗菌藥物，其中3聯用藥21例(51.22%)，2聯用藥 15 例(36.59%)，用藥時間在 1 周以上 25 例(60.98%)。最常用抗菌藥物中廣譜青霉素類有哌拉西林、阿莫西林，頭孢菌素類有頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等，喹諾酮類有依諾沙星、加替沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星等，其他還有泰能、萬古霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。41例患者中，使用過腎上腺皮質激素治療15例(36.59%)，常用的皮質激素為地塞米松、甲基強的松龍。使用過插管或應用過導管 9 例(21.95%)。

2.3 病原菌及分離結果

從41例真菌感染患者送檢標本(痰、咽拭子、胸腔積液、分泌液、尿、大便等)中共分離出真菌52株，以白色念珠菌最多，詳見表2。

表2 52株真菌菌種分布

2.4 抗真菌治療與轉歸

41例患者中，34例接受了抗真菌藥物治療，其中酮康唑17例，氟康唑24例，伊曲康唑4例(10例用過2種抗真菌藥物)。死亡病例為一腦手術患者，為白色念珠菌加溶血性葡萄球菌感染，未采用抗真菌藥物治療;另1例為急性前間壁心肌梗死患者。

3 討論

我院院內真菌感染占同期院內感染的10.05%，略低于文獻報道[2]。這可能與我院沒有開展器官移植項目，腫瘤放射治療、化學治療等也不多有關。值得一提的是，我院臨床普遍采用中西藥結合治療，亦有降低感染率的可能。本次調查還發現，真菌感染率隨住院時間延長而呈上升趨勢。隨著高效、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及各種侵入性診療手段廣泛應用于臨床，繼發院內深部真菌感染的機會大大增加，帶來了一系列問題，如住院時間延長、經費增加、患者死亡率升高等，需引起高度重視，尤其應在危險因素方面加以防范與控制。

醫院內深部真菌感染的危險因素包括以下幾個方面。1)年齡:真菌感染較易發生于老年人，這可能與隨著年齡增長，患者機體各組織器官功能遂漸減退，免疫系統功能有所下降，抗病能力減弱，容易引起體內菌群失調有關。2)基礎疾病:嚴重的基礎疾病常伴有多器官功能衰竭，全身內環境受到破壞，機體免疫防御機能降低，繼發真菌感染后又可加重基礎疾病。3)高效、廣譜抗菌藥物的應用:41例患者在繼發真菌感染前均用過大量的高效、廣譜抗菌藥物，以第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥為多。第3代頭孢菌素及喹諾酮類藥物殺菌力強，抗菌譜廣，大量應用使體內菌群嚴重失調，微生態失衡，真菌大量繁殖而致病。另外，41例真菌感染患者中還存在無指征用藥、抗菌藥物頻繁更換、配伍不當及療程過長等問題，提示臨床醫師應嚴格掌握抗菌藥物的應用指征，合理應用抗菌藥物。4)腎上腺皮質激素的應用:皮質激素抑制炎癥反應，使吞噬細胞功能減弱，穩定中性粒細胞溶酶體膜，阻止酶的釋放，細胞與液體滲出減少，使纖維的形成和創傷修復遲緩;削弱患者的免疫功能，使機體對細菌、真菌感染的耐受性降低，增加感染的發生率，促進感染的擴散[3]。因此，對應用激素和廣譜抗菌藥物的患者應加強皮膚、口腔護理，減少口腔黏膜、皮膚、黏膜細菌的定植改變而導致的真菌感染。

本次調查結果顯示，醫院內深部真菌感染的病原菌主要為念珠菌(92.31%)，其中又以白色念珠菌為主(76.92%)。白色念珠菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、陰道和皮膚上，并不致病，但當機體抵抗力下降或機體發生菌群失調時則易致病。

由于真菌感染患者多有嚴重基礎疾病，在繼發深部真菌感染時常合并其他細菌如革蘭陰性桿菌感染，臨床表現則多種多樣，給深部真菌感染的早期診斷帶來一定困難。因此，對于基礎狀況差、應用了廣譜抗菌藥或免疫抑制或皮質激素類藥物者，應高度警惕是否繼發深部真菌感染。在診療過程中，盡量減少不必要的侵入性操作，合理應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及激素類藥物，結合中藥治療，提高機體的免疫功能，是預防深部真菌感染的重要措施。

[1]衛生部醫政司醫院內感染監控協調小組.醫院感染的診斷標準[J].中華醫院感染學雜志，2007，7(4):306.

[2]王麗春，李大江，劉自貴.醫院內深部真菌感染130例臨床分析[J].華西醫學，2009，14(2):168.

[3]滕維亞，狄惠芝.深部真菌感染研究進展[J].中華醫院感染學雜志，2009，9(1):62.