中成藥不良反應的文獻與問卷調查分析及預防對策

黃秀純，吳雪榮

(廣東省潮州市潮州醫院藥劑科，廣東 潮州 521011)

中成藥是以中草藥為原料加工制成的中藥制劑，包括丸、散、膏、丹等多種劑型，在疾病的防治中發揮著重要作用。許多患者(特別是中老年患者)認為“中藥無毒”，秉著“有病治病”“無病健身”的觀點長期濫用中成藥，導致中成藥的治療效果大不如前，不良反應的發生率卻不斷上升[1]。近年來我國的藥品不良反應監測報告顯示，中成藥尤其是中藥注射劑的不良反應逐年成倍增長[2]。筆者通過調查分析中成藥的不良反應及其成因，并提出相應的預防對策，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

通過萬方數據庫知識服務平臺檢索，檢索詞為“中成藥不良反應”，檢索年限為2007年至2011年，共檢索到591篇文獻，涉及中成藥制劑不良反應347例，對患者年齡、不良反應類型和藥物劑型進行統計分析。于2012年2月至3月在潮州市潮州醫院門診部向候診患者發放中成藥合理使用調查問卷55份，收回問卷55份，其中不合格問卷5份、有效問卷50份，統計患者年齡、性別構成及中成藥服用情況。采用Excel統計軟件。

2 結果與分析

2.1 文獻統計

統計結果見表1至表3。347例患者中，男111例(31.99%)，女236例(68.01%);年齡段以51至60歲人群及兒童(10歲及以下)居多，共占44.96%。臨床表現以皮膚及其附件損害最常見，其次是消化系統損害;共涉及54種藥品，注射劑品種數最多，顆粒劑品種數最少。

表1 文獻調查中成藥不良反應年齡段分布

2.2 問卷調查

結果見表 4及表 5。調查的 50例患者中，女 33例(66.00%)，男 17 例(34.00%);年齡 18～80 歲，平均 48.28 歲;既往有藥品不良反應史13例(26.00%)，其中1例有中成藥過敏史。從使用情況來看，一半以上(54.00%)的患者認為中成藥副作用小，并傾向于將中成藥代替西藥作為主要藥物服用;部分(26.00%)的患者認為“是藥三分毒”，承認中成藥的副作用并盡可能少地服用;少部分(18.00%)的患者則認為中成藥無副作用或副作用甚微，將中成藥等同于保健品食用;極少數(2.00%)的患者“從來不服用中成藥”，且此例患者曾有中成藥過敏史，對中成藥及類似藥物存在抗拒心理，比較特殊。

表2 文獻調查中成藥不良反應涉及器官或系統及臨床表現

表3 文獻調查中成藥不良反應的藥物劑型分布

表4 問卷調查患者年齡及性別分布

表5 問卷調查患者中成藥服用情況統計

2.3 相關因素分析

年齡與性別:年齡與不良反應的發生率存在相關性。老年人與兒童的藥物代謝過程緩慢，會導致藥物半衰期延長，引起藥物的毒副作用增加，因此老年人及兒童用藥時應慎用或減量[3]。文獻調查顯示，發生中成藥不良反應的男女患者比例為0.47∶1，表明女性患者比男性患者更易出現中成藥不良反應。

臨床表現:文獻調查顯示，中成藥不良反應的臨床表現以皮膚及其附件損害最常見，其次為消化系統及呼吸系統損害等。中成藥含有很多可以誘發過敏反應的物質，如蛋白質、多肽、多糖等大分子物質(具有完全抗原性)，以及一些分子量較小的化合物(可作為半抗原與體內蛋白質結合成全抗原)，而這些半抗原(如小檗堿、茶堿、丹參酮等)在中草藥中廣泛存在，這是中成藥致過敏反應的重要原因之一[4]。因此，臨床應用中成藥時要注意詢問患者的用藥史及藥物過敏反應史等。

藥物劑型:文獻調查顯示，中藥注射劑的不良反應發生率最高，占85.88%。這主要是由于中藥材所含的植物蛋白或有機質可在人體內形成半抗原，易引發過敏反應[5]。中藥注射劑所含成分復雜，大部分產品是中藥材綜合成分的提取物，其中未知的非定量成分占有相當比例，一些大分子雜質難以被完全除去，放置一段時間后會出現混濁、沉淀等現象，影響制劑的療效和安全性。

患者不合理用藥:人們往往認為中成藥比西藥毒副作用小、使用安全，而一些中成藥廣告也宣傳其安全、無副作用，但中成藥的不良反應確實存在且不容忽視。不少人受“中成藥無毒性或毒性小”的錯誤觀點影響，在患者買藥、藥師配售、醫師(特別是西醫)處方時往往忽視中成藥的使用注意事項，由此引起的糾紛或差錯屢見不鮮[6]。1993年比利時Vanherweghem等報道，由于患者減肥治療時，所服用的防己為非處方要求的粉防己，導致腎間質纖維化和腎功能衰竭的“中草藥腎病”[7－8]。在古代，人們將中藥的配伍歸納為“十八反”“十九畏”等，并有“小毒、有毒、大毒、極毒”之分。隨著科學水平的不斷提高，中成藥的使用量也在不斷增加，藥品不良反應監測制度的不斷完善，社會對中成藥不良反應的認識正逐漸提高。同時，近期有不少關于中成藥不良反應致死的報道，使得越來越多的患者開始認識到中成藥的許多不良反應，不再大量、盲目地使用中成藥。問卷調查顯示，不少患者認同“是藥三分毒”的理念，會謹慎使用中成藥。

3 預防對策

3.1 規范藥品說明書

2005年版《中國藥典(一部)》收載的564種中藥成方制劑和單味制劑中，無藥物警戒表述的達329種(58.33%)，有藥物警戒表述的235種(41.67%)，也只是簡單提及“禁用”“忌用”“慎用”或“忌食油膩、辛辣食物”，寥寥數字[9]。藥品說明書在藥品上市后的風險管理中起著重要的作用，是指導醫務人員和患者安全用藥最直接的信息來源，其中“注意事項”“禁忌”等項中涵蓋了藥物警戒的內容[10]。目前多數中藥藥品說明書上主要存在項目不全、內容過于簡單等問題[11]，對臨床應用的療效影響極大。生產廠家要從源頭上把好藥品質量關，提高原藥材的真、偽、優、劣的鑒別，嚴格執行藥品生產質量管理規范(GMP)，保證中成藥質量的穩定性;規范藥品說明書的撰寫，對不良反應及用法用量等應詳細列明[12]。對于說明書項目不全、內容簡單的中成藥物，各醫院門診應給患者以詳細的用藥解釋，盡可能地指導患者安全用藥。

3.2 臨床預防措施

加強用藥觀察及中藥不良反應監測，完善不良反應報告制度:藥品不良反應報告和監測的目的主要是為了盡早發現各種類型的不良反應，研究藥品不良反應的因果關系和誘發因素，讓藥品監督管理部門及時了解有關不良反應的情況，并采取必要的預防措施，以保障人民用藥安全，維護人民用藥健康。《藥品不良反應報告和監測管理辦法》第十二條規定了藥品不良反應的報告程序，即藥品不良反應實行逐級、定期報告制度，必要時可以越級上報。

選用合理的劑型和劑量:應根據患者的體質強弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，選擇適宜的劑型。對于有明確使用劑量的，超劑量使用應慎重。能口服給藥的，不采用注射給藥;能肌肉注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。

注重中成藥和西藥合理聯用:不合理的中西藥并用，可使藥效降低、消失或引起藥源性疾病，甚至可致死。如地戈辛與六神丸并用能引起頻發性室性早搏，丹參片與抗酸藥合用可降低丹參的藥效[13]。盡管如此，合理的中成藥與西藥聯用還是有益。

特別注意特殊人群(如兒童、老年人等)用藥:對于有使用劑量范圍的中成藥，老年人的使用劑量應取偏小值;兒童專用的中成藥，一般情況下藥品說明書都列有與兒童年齡或體重相對應的用藥劑量，應根據推薦劑量選擇相應藥量，或在保證有效性和安全性的前提下，根據兒童年齡與體重選擇適當藥量[14]。兒童患者使用中成藥的種類不宜多，應盡量采取口服或外用途徑給藥，特別慎用中藥注射劑。

3.3 特別關注中藥注射劑

中藥注射劑成分復雜，與其他藥物配伍易發生不良反應，有些不良反應可產生嚴重后果，如心律失常、呼吸困難、肝腎功能損害，休克甚至死亡。因此，有必要將預防中藥注射劑不良反應的措施單獨介紹。

嚴格配液操作:配液前嚴格檢查藥品，如發現溶液渾濁、澄明度差、分層、有氣泡、有異物、瓶口松動、包裝不嚴、生產時問較長等現象，嚴禁使用。藥物配制時，嚴格無菌操作規程，使用合格的一次性注射器、輸液器。應注意配制順序和加藥方法。藥物要即配即用，不能久置，一般不宜超過6h，存放于陰涼、干燥、通風處。

合理選擇稀釋液:中藥注射液一般用5%或10%的葡萄糖注射液稀釋，除有特殊規定外，不宜選用氯化鈉注射液或乳酸鈉林格注射液;碳酸氫鈉與中藥注射劑配伍所致不良反應較多，應避免配伍[15]。

提升、完善工藝水平和質量標準:由于中藥的化學成分極其復雜，加上原料藥材、生產工藝存在許多不穩定因素，給嚴格制訂質量標準帶來很大困難。可選用高效液相色譜等分析方法對中藥注射劑的主要成分進行定量測定，如不符合要求，則應進一步完善質量標準[16]。

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