影響血管內介入治療顱內動脈瘤預后的相關因素分析

袁曉東，吳勇

（川北醫學院附屬巴中醫院·巴中市中心醫院神經外科，巴中 636600）

顱內動脈瘤是神經外科常見的腦血管疾病，國外流行病學資料［1］報道其發生率約為2%。開顱夾閉手術和血管內介入栓塞治療動脈瘤是目前治療顱內動脈瘤的兩個有效方法。相關研究［2］表明，與外科夾閉手術相比，血管內介入治療的風險較低，療效及預后可能更好，更易為病人接受。血管內介入治療顱內動脈瘤影響預后的因素仍不明確，本研究通過回顧性分析我院血管內介入治療的147例顱內動脈瘤患者臨床資料，探討影響預后相關的危險因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2012年5月我院神經外科收治的147例血管內介入治療顱內動脈瘤患者（共166個動脈瘤），男58例，女89例，男女比例1∶1.5。發病年齡19～71歲，中位數年齡51歲。破裂性動脈瘤135例，以蛛網膜下腔出血（SAH）為首發癥狀；未破裂性動脈瘤12例，病人僅表現為頭痛及頭暈等癥狀。Hunt－hess 0級12例，Ⅰ級33例，Ⅱ級51例，Ⅲ級44例，Ⅳ級7例。70例有高血壓病史，50例有糖尿病、冠心病或血脂紊亂等基礎病史，39例有吸煙史，60例體質量指數（BMI）≥25。

1.2 影像學檢查

所有患者入院后行顱腦CT或磁共振血管造影（MRA）檢查，術前均行數字減影血管造影（DSA）檢查確診。分析數據時，以患者例數為統計單位，為了避免重復，多發動脈瘤患者選直徑最大的瘤體計數。DSA顯示：動脈瘤直徑＜5mm患者24例，5～10mm者87例，＞10mm者36例；動脈瘤位置：后交通動脈44例，前交通動脈33例，頸內動脈17例，大腦中動脈28例，其他動脈25例；瘤頸寬度≥4mm者38例，＜4mm者109例；多發動脈瘤（＞1個）18例。

1.3 治療方法

采用全身麻醉，全身肝素化，持續靜滴尼莫地平。Seldinger技術經股動脈穿刺后置入6F或8F導管鞘，送導管行DSA，選擇最佳工作角度。了解動脈瘤的部位、大小、形狀、方向及瘤頸情況，同時測量動脈瘤直徑及瘤頸大小。應用6F或8F的引導管，在微導絲導引下置于動脈瘤腔內，根據動脈瘤的大小和徑線選擇合適的彈簧圈填塞，對于寬頸動脈瘤應用支架聯合彈簧圈填塞（見圖1）。術中定時補充肝素，術畢不中和肝素，待其在體內自動降解后拔除導管鞘，并密切觀察患者生命體征，穩定血壓，應用阿司匹林預防和解除血管痙攣等。

1.4 預后判斷及隨訪

采用電話及門診隨訪的方式，對全部患者進行10個月的隨訪，按格拉斯哥預后評分（GOS）［3］分為兩個等級：GOS 4～5分為預后良好，GOS 1～3分為預后不良（見表1）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對資料進行統計學分析。計量資料若服從正態分布用均數±標準差（±s）表示；偏態分布資料用中位數（四分位間距）表示，計數資料用例數和百分比表示。對可能與血管內介入治療顱內動脈瘤預后不良發生有關的因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。先采用χ2檢驗進行單因素篩選，對于P＜0.05的因素進一步用非條件Logistic回歸分析進行檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 格拉斯哥預后評分

2 結果

2.1 血管內介入治療顱內動脈瘤的預后

147例患者中有122例患者預后良好（GOS≥4分），25例患者預后不良（GOS≤3分）。

2.2 血管內介入治療顱內動脈瘤影響預后的單因素分析結果

對可能影響血管內介入治療顱內動脈瘤預后的有關因素進行單因素分析，包括Hunt－hess分級、性別、年齡、動脈瘤位置、瘤體大小、瘤頸寬度、動脈瘤個數、基礎病史、高血壓病史、吸煙、BMI等11個因素。結果表明患者的Hunt－hess分級、動脈瘤位置、瘤頸寬度、是否有基礎病、是否有高血壓病史5個因素與血管內介入治療顱內動脈瘤預后不良有關（P＜0.05）（見表2）。

2.3 血管內介入治療顱內動脈瘤影響預后的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統計學意義的5個因素進行非條件Logistic多元回歸分析，結果顯示Hunt－hess分級（Ⅲ、Ⅳ級）、后交通動脈瘤、瘤頸≥4mm、是否有高血壓病史是影響血管內介入治療顱內動脈瘤預后的獨立危險因素。Logistic回歸方程為：Logi（P）＝2.745X1＋1.288X2＋0.680X3＋1.869X4（Xl：Hunt－hess分級，X2：瘤頸≥4mm，X3：動脈瘤位置，X4：有高血壓）（見表3）。

3 討論

隨著血管內介入技術及材料的不斷發展，且介入栓塞治療具有創傷小、成功率高及并發癥少等特點，血管內介入治療已成為目前治療顱內動脈瘤的主要手段之一。

圖1 A.顱內前交通動脈瘤治療前；B.顱內前交通動脈瘤放入彈簧圈；C.顱內前交通動脈瘤放入彈簧圈后

表2 血管內介入治療顱內動脈瘤影響預后的單因素分析結果

表3 血管內介入治療顱內動脈瘤影響預后的多因素Logistic回歸分析

無論是對于血管內介入治療還是外科夾閉手術治療，國內外學者已經一致公認，Hunt－hess分級是術前評價顱內動脈瘤患者的重要臨床指標之一，同時，也是影響患者預后的重要因素之一，分級愈高，患者的預后越差。國外學者［4］研究發現91%的Hunt－hess 0級及89%的Hunt－hessⅠ和Ⅱ級顱內動脈瘤患者經血管內介入治療后取得了良好結果，而77%的Hunt－hess分級＞Ⅲ級的患者發生死亡或者預后不良。國內類似的研究［5］也發現，Hunt－hess分級對預后的影響差異具有統計學意義，非條件多因素Logistic回歸分析結果顯示Hunt－hess分級是影響顱內動脈瘤破裂血管內治療預后的獨立危險因素，其原因可能是隨著Hunt－hess分級的增高，腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血和腦積水等風險也隨之增高［6］。本研究結果與以上觀點相符，提示 Hunt－hess分級與血管內介入治療顱內動脈瘤的預后相關，Hunt－hess分級（Ⅲ、Ⅳ級）是影響顱內動脈瘤患者預后獨立相關因素［OR＝15.561，95%CI（6.278～33.368），P＝0.008］。因此，對于Hunt－hess分級0～Ⅱ級的顱內動脈瘤患者入院后主要考慮的問題是防止再出血和腦血管痙攣，盡早積極介入手術治療可改善患者預后。

顱內動脈瘤發病率越來越高，其中后循環動脈瘤約占15%。由于后循環動脈瘤所處位置較深，且多為復雜性動脈瘤，治療的難度和風險都較大，尤其對于老年及Hunt－hess分級較高的病人，無論何種治療方法的死亡率及致殘率都較高。Darsaut等［7］研究發現，直徑＞20mm的顱內動脈瘤患者中，后循環動脈瘤患者的不良預后有較高的比例。Ogilvy等［8］分析了914例接受血管內介入治療的顱內動脈瘤患者，結果提示位于后循環的病變預后不良，位于前循環的病變比后循環的病變更有可能獲得良好的預后及療效（P＜0.0001）。本組資料分析表明，動脈瘤的位置與患者預后有關，位于后循環動脈瘤是影響預后的危險因素。盡管如此，相比于開顱手術暴露不良及手術空間小的缺點，有學者［9］仍主張對后循環的動脈瘤首選介入栓塞治療。

寬頸動脈瘤指動脈瘤瘤頸≥4mm（絕對寬頸）。血管內介入治療寬頸動脈瘤時，由于微彈簧圈在動脈瘤內常常不能穩定停留，動脈瘤的填塞率較低，導致術后栓塞物移位、瘤頸殘留、復發的機會較高。因此，有學者提出寬頸動脈瘤可能不適合彈簧圈栓塞治療，頸部過寬可能影響介入治療效果。Fiehler等［10］對影響血管內介入治療顱內動脈瘤預后的因素進行了分析，結果發現寬頸動脈瘤（瘤頸≥4mm）術后發生不良事件的風險是非寬頸動脈瘤的3倍。本組研究資料顯示，瘤頸寬度與血管內介入治療顱內動脈瘤的預后有關，瘤頸≥4mm是一個獨立的危險因素［OR＝3.625，95%CI（1.710～7.495），P＝0.023］。因此，目前使用血管內介入栓塞治療寬頸動脈瘤時常常需要借助球囊、支架等技術的輔助，以提高手術的成功率及療效。

高血壓是血流動力學改變的一種形態，它形成的高血流動力學壓力能增加顱內動脈分叉處血管壁剪切力的作用。有研究［11］認為，高血壓被認為與顱內動脈瘤的形成相關，同時高血壓所導致血管損傷處高的管壁張力可促進動脈瘤的發展。本資料顯示患者既往有無高血壓史顯著影響血管內介入治療顱內動脈瘤患者的預后，是預后不良的獨立危險因素［OR＝6.483，95%CI（3.299～14.653），P＝0.015］，這說明由于高血壓導致的血管病理性改變對血管內介入治療結果影響很大。因此，對于接受血管內介入治療且有高血壓病史的顱內動脈瘤患者術后應該注意定時監測血壓、平穩控制血壓，這對于改善顱內動脈瘤患者預后是非常重要的。

綜上所述，血管內介入治療顱內動脈瘤的預后是由多種危險因素共同作用的，Hunt－hess分級（Ⅲ、Ⅳ級）、動脈瘤位于后循環動脈、瘤頸≥4mm、有高血壓病史為預后不良的獨立危險因素。雖然有些因素無法改變，但術前及術后針對各種危險因素采取必要的措施進行評估及預防將有利于降低介入栓塞術后不良事件的發生率，改善患者的預后。

［1］Rinkel GJ，Djibuti M，Algra A，et al.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms a systematic review［J］.Stroke，1998，29（1）：251－256.

［2］Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488）：809－817.

［3］盧洪流.中英對照 GOS評分［J］.中華神經醫學雜志，2005，4（5）：537.

［4］Cai YL，Spelle L，Wang H，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly：single－center experience in 63consecutive patients［J］.Neurosurgery，2005，57（6）：1096－1102.

［5］馮光，段繼新，馬廉亭，等.介入治療顱內動脈瘤破裂出血的預后因素分析［J］.中華神經醫學雜志，2010，9（4）：391－394.

［6］Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al.Preoperative prediction of long－term outcome in poor－grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2006，59（3）：529－538.

［7］Darsaut TE，Darsaut NM，Chang SD，et al.Predictors of clinical and angiographic outcome after surgical or endovascular therapy of very large and giant intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，2011，68（4）：903－915.

［8］Ogilvy CS，Cheung AC，Mitha AP，et al.Outcomes for surgical and endovascular management of intracranial aneurysms using a comprehensive grading system［J］.Neurosurgery，2006，59（5）：1037－1042.

［9］Clarke M.Systematic review of reviews of risk factors for intracranial aneurysms［J］.Neuroradiology，2008，50（8）：653－664.

［10］Fiehler J，Byrne JV.Factors affecting outcome after endovascular treatment of intracranial aneurysms［J］.Curr Opin Neurol，2009，22（1）：103－108.

［11］Meng H，Feng Y，Woodward SH，et al.Mathematical model of the rupture mechanism of intracranial saccular aneurysms through daughter aneurysm formation and growth［J］.Neurol Res，2005，27（5）：459－465.