承德地區醫院電子病歷現狀調查及分析

高靖，楊惠祥，于俊樂，孫寶山

1.天津工業大學 計算機科學與軟件學院，天津 300171

2.石家莊市第一醫院 信息中心，河北 石家莊 050011

0 前言

醫療衛生信息化是新醫改的重要組成部分，而電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）的建立和完善程度是醫院信息化水平的重要標志。為了解河北省承德地區EMR建設和使用的現狀，本課題組對該地區二級以上公立醫院的EMR情況進行調查，分析制約醫院EMR發展的主要因素，并提出解決方法。

1 對象與方法

1.1 調查對象

承德地區19家二級以上公立醫院的信息中心主管及維護人員共98人，包括信息中心主管19人、維護人員79人。其中三級醫院3家、二級醫院16家。

1.2 調查方法

調查采用自行設計的問卷，現場發出并收回。該問卷共包含15題，涉及“EMR建設及應用”和“制約EMR發展的因素”兩部分。課題組共發放問卷98份，收回89份，有效問卷81份，有效率82.7%。問卷收回后對有效問卷的數據進行審核并編碼。數據采用Excel進行統計分析。

2 結果

2.1 EMR建設及應用情況

2.1.1 EMR系統建設情況

參與調查的19家醫院中，其中，有13家（68.42%）已經使用了EMR、3家（15.75%）正在建設中、2家（10.53%）在未來一年內有建設計劃、1家（5.3%）還沒有計劃。3家三級醫院全部建立了EMR系統。應用EMR的13家醫院中，綜合性醫院8家（61.5%）、?？漆t院5家（38.5%）。各醫院建立EMR的時間在2007～2012年之間，其中在2010年建立的有10家。

2.1.2 EMR系統結構化程度情況

結構化電子病歷（Structured EMR）是指從醫學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語的要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型（面向對象）結構的方式保存到數據庫中。半結構化的電子病歷是指有部分文檔信息可以轉化為關系型結構化數據存儲。在非結構化電子病歷（Non-Structured EMR）系統中，除了表格數據外，所有的醫療文書都以文本的方式保存到數據庫中。在調查的13家應用EMR的醫院中，5家（38.46%）采用結構化方式、7家（53.85%）采用半結構化方式、只有1家（7.69%）采用純文本非結構化方式。

2.1.3 EMR系統在數據安全保護方面的情況

目前，EMR常用的數據安全保護方式有物理隔離和數據雙機熱備份兩種方式。結果顯示，13家醫院中有12家（92.3%）醫院采取了數據安全保護方式，其中,11家（84.6%）醫院采取物理隔離方式；10家（76.9%）醫院采用數據雙機備份方式，只有1家（7.7%）醫院沒有采取任何措施。

2.1.4 EMR系統含醫療服務業務活動記錄和信息的狀況

按照衛生部相關規定，EMR應該包含病歷、處方、病程記錄等16類醫療活動的記錄與信息。從調查的數據來看，8家（61.5%）醫院EMR系統中包含的相應記錄超過10條以上，見圖1。

圖1 EMR系統包含醫療服務業務活動記錄和信息的狀況

2.1.5 EMR系統與其他臨床信息系統的整合情況

EMR系統與醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、實驗室信息系統（Laboratory Information System，LIS）、影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）、放射信息系統（Radiology Information System，RIS）、超聲影像系統、合理用藥系統、手術麻醉系統、重癥監護系統、臨床決策系統的無縫整合和導入狀況，見圖2。調查顯示，12家（92.3%）醫院EMR系統與HIS實現了無縫整合和導入，而臨床決策系統等智能化高、專業性強的系統整合和導入比較少。

圖2 EMR系統與其他臨床信息系統的整合狀況

2.1.6 EMR系統與醫保系統、城鎮職工醫保系統的對接情況

參與調查的13家醫院中，11家（84.6%）與醫保系統實現無縫對接、10家（76.9%）實現了與城鎮職工醫保系統的對接。

2.2 制約EMR發展的因素

本次調查中，在關于“制約EMR發展的因素”部分，82.1%的被調查者認為EMR系統自身的功能和安全技術需進一步完善，95.0%的被調查者表示EMR需有明確的法律、法規保障，75.3%的被調查者選擇EMR的建設需上級部門及醫院領導加強支持。

3 討論

3.1 承德地區EMR系統的應用現狀

EMR的應用是醫院臨床診療正規化管理的核心。按照《2009年醫改新方案》中“以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設”要求，EMR建設成為醫院信息化建設熱點。本次調查顯示，承德地區三級醫院均已經建立EMR系統，二級醫院中大多數也已經或正在建設EMR，而且建立時間集中在2010年，這與新醫改要求相一致，表明EMR建設需要強有力的政策推動。

調查顯示，已經應用EMR的醫院基本都采用了結構化和半結構化的方式。與非結構化的EMR相比，結構化、半結構化EMR既減少了醫生書寫病歷的時間，提高了工作效率，又能對病歷質量實時監控和終末質控，同時為醫療數據的查詢、統計工作提供便利。

EMR系統的安全性是人們最關注的問題之一，常用的數據安全保護方式有物理隔離和數據雙機熱備份兩種。物理隔離是指內部網不直接或間接地連接外部公共網，其目的是保護路由器、工作站、網絡服務器等硬件實體和通信鏈路免受自然災害、人為破壞和搭線竊聽攻擊。雙機熱備份系統多采用“心跳”方法保證主系統與備用系統的聯系?！靶奶敝傅氖侵鲝南到y之間相互按照一定的時間間隔發送通訊信號，表明各自系統當前的運行狀態。一旦“心跳”信號停止即表明主機系統發生故障，或者備用系統無法收到主機系統的信號，則系統的專用管理軟件將系統資源轉移到備用系統，主機停止工作，備用系統將替代主機發揮作用，以保證網絡服務運行不間斷。其中，物理隔離是最基本的保護方式。調查表明應用電子病歷系統的醫院均重視信息系統的安全問題，采取了相應的數據安全保護方式。

按照衛生部《電子病歷基本框架與數據標準》的規定，EMR應該包含病案首頁、門（急）診病歷、門（急）診處方、檢查檢驗記錄、知情文件、住院病程記錄、住院醫囑、出院記錄、轉診（院）記錄等16類信息。調查結果提示，60%以上醫院的EMR系統中包含的相應記錄超過10條以上，基本達到了規定要求，能夠滿足臨床工作的需要。但包含全部16類信息的醫院只有1家，說明今后在EMR系統的具體內容建設上還需進一步完善。

本次調查中關于EMR系統與其他臨床信息系統整合情況的結果，既反映了HIS的普及情況，又反映出臨床工作中對于EMR系統整合其他臨床信息系統所產生信息需求的迫切性[1-2]。

隨著醫改工作的繼續深入，以“病人”為核心的醫院臨床信息系統與醫療保障系統的全面對接迫在眉睫。調查表明，因該問題除技術因素外更涉及多個政府部門的相互協調，EMR系統與醫保系統等醫療保障系統的接口完善工作需要繼續推動。

3.2 完善EMR系統功能，滿足臨床業務需求

在醫院實際工作中，由于與EMR密切相關的臨床決策系統、知識庫、科研系統建設上的嚴重滯后，使得EMR事實上成為了紙質病歷的電子化形式。同時，目前的EMR系統更側重于西醫常規科室的應用，忽略了中醫和?？茦I務的需求，在應用上限制了其進一步發展。因此，EMR系統提供商應加強對醫院醫療業務、流程和管理的了解，不斷完善系統功能，以滿足EMR在實際工作中的深度、廣度、與其他信息系統的整合度、以及不同臨床科室專業化的需求。

3.3 建立第三方認證，提供安全保障

隨著技術的發展和社會的需要，EMR將會在一個開放的網絡中應用。所謂建立基于第三方的EMR系統，就是由一個獨立于醫院與病人之外的擁有絕對權威的第三方認證機構，利用網絡技術在Internet上提供的EMR系統。第三方機構統一制訂包括存儲結構、專業術語及通訊接口和安全性等在內的標準化的EMR系統，以解決目前國內各系統之間難于異地信息共享、數據互訪及交換的問題；同時第三方機構獨立對醫院和病人用戶進行管理，如用戶的開戶、更名、注銷等，并確保自身的安全，防止非授權的訪問，防止敏感信息被竊取、修改、插入、刪除等破壞，提供安全審計的依據，確保EMR安全可靠[3]。

3.4 健全法律法規建設，保證EMR的法律效力

EMR的法律效力是影響其發展速度的核心問題之一，切實解決EMR作為法律證據的問題是其廣泛應用的關鍵。從2002年出臺的《醫療事故處理條例》中可以明確看到紙質病歷在醫療賠償訴訟、司法鑒定、保險理賠等方面的法律作用。2010年3月1日衛生部施行的《病歷書寫基本規范》對各醫療機構的病歷書寫行為更進行了詳細規范，傳統紙質病歷的法律地位明確。與之相比較，EMR沒有相關法律法規的保證，其法律效力有待進一步探討[4-5]。我國2005年實施的《電子簽名法》雖然承認電子文件與書面文件具有同等效力，但該法規是以電子商務和電子政務作為其適用范圍，至于EMR這一特殊的電子形式能否延伸適用，目前尚未明確規定。因此，相關部門需要出臺配套的法律法規，使EMR的使用具有證據效力。

3.5 擴大媒體宣傳，加強政府支持

EMR自身的特點決定其產生的效益多是長期的[6-8]、間接的，難以在短期內直接創造可觀的經濟收入。本調查顯示，整體而言，受醫院現有管理理念和模式限制，醫院相關部門和領導對EMR的認識停留于表面化，對其進一步發展的需求不強。為促進EMR系統的進一步建設發展，各相關部門要與媒體合作，加強宣傳，提高大眾對EMR的認知度，促進EMR的應用。另外，醫院主管機構應加強對EMR建設的人力、物力支持，增加專業人員和資金投入，大力推進EMR的建設發展。

近20年來，我國醫院的EMR系統在研究和應用方面得到高速發展，但在發展中也存在著一些問題。只要我們找出原因和解決問題的對策，加強管理，EMR的質量和功能會得到進一步提高和完善，也會給臨床醫生、醫院和患者帶來更多的益處。

[1]崔泳.2010中國大型醫院電子病歷應用狀況調研報告[J].中國信息界(e醫療),2011,(2):25-35.

[2]馬如慧.電子病歷在臨床應用中的問題探討[J].中國醫療設備,2011,26(1):75-76.

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[4]高靖,楊惠祥.淺析電子病歷的法律效力[J].醫學與哲學,2012,7A(33):42-43.

[5]蘇軍霞,柯尊彬.電子病歷應用中面臨的問題及發展需求[J].現代醫院,2010,(7):118-120.

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[7]徐春華.關于當前電子病歷發展的思考[J].中國信息界(e醫療),2011,(2):12-13.

[8]袁雪莉.電子病歷的現狀與難點分析[J].計算機與現代化,2010,(10):198-200,204.