低鈉血癥對慢性心力衰竭患者近期臨床預后的影響＊

潘 波，賈 敏，牟海剛，楊成明，古 平

（1.解放軍324醫院心內科，重慶 400020；2.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心內科，重慶 400042）

心力衰竭是各種心臟疾病終末期的主要臨床表現，其年死亡率高達50%，與惡性腫瘤相似。而低鈉血癥是心力衰竭中最為常見的并發癥之一，其發生率在5%～30%，與胃腸淤血食欲下降致飲食攝入不足、限鹽飲食、腎濾過量不足或稀釋功能障礙、使用排鈉利尿劑等密切相關，往往未引起臨床醫生足夠的重視。然而低鈉血癥可能與心力衰竭患者的臨床預后密切相關，對患者的危險分層及臨床診療具有重要的臨床意義［1－3］。本研究旨在系統地分析低鈉血癥對心力衰竭患者臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年2月至2012年8月解放軍324醫院診療的322例心力衰竭患者。其中男170例，女152例；年齡38～82歲，平均（62.6±8.8）歲；心功能分級：Ⅱ級101例，Ⅲ級113例，Ⅳ級108例；病因：缺血性心肌病156例，高血壓性心臟病107例，擴張性心肌病59例；并發癥情況：心房顫動168例，糖尿病87例，肺炎159例，慢性阻塞性肺疾病57例，貧血121例。按照低鈉血癥的診斷標準：血鈉131～135 mmol／L為輕度低鈉血癥，血鈉120～130mmol／L為中度低鈉血癥，血鈉低于120mmol／L為重度低鈉血癥，血鈉135～145 mmol／L為正常血鈉。據上本組患者一共有161例入院時存在低鈉血癥的患者（低鈉血癥組）及161例入院時正常血鈉患者（正常血鈉組），其中輕度低鈉血癥66例，中度低鈉血癥53例，重度低鈉血癥42例。排除標準：（1）急性心肌梗死6個月內患者；（2）嚴重主動脈瓣狹窄；（3）嚴重肥厚性梗阻型心肌病患者；（4）入院時有血流動力學障礙的惡性心律失常；（3）惡性腫瘤患者；（4）嚴重肝腎功能異常患者。

1.2 方法 本研究所有入選者均隨訪3個月，分析本組患者的一般臨床特點、心功能、腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分數（LVEF）、住院天數、住院死亡率、再住院率情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床特點比較 兩組患者在年齡、性別、病因等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；而低鈉血癥組的心房顫動、貧血及肺炎例數均較正常血鈉組明顯增多（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心功能、BNP及LVEF情況比較 低鈉血癥組BNP較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，血鈉濃度隨著心功能的降低而降低（P＜0.05），BNP水平隨著心功能的降低而升高（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的一般臨床特點比較（n＝161）

表2 兩組患者血鈉濃度、BNP及LVEF情況比較（，n＝161）

a：P＜0.05，與正常血鈉組同一心功能級別患者比較；b：P＜0.05，與組內Ⅱ級心功能患者比較；c：P＜0.05，與組內Ⅲ級心功能患者比較。

組別 心功能 n 血鈉濃度（mmol／L）BNP（ng／L）LVEF（%）正常血鈉組 Ⅱ級31.7±7.448137.3±2.7201.4±57.843.7±4.9Ⅲ級 60138.4±2.5260.7±63.8b 36.7±2.2Ⅳ級 53142.0±2.9bc 411.8±98.5bc 31.0±5.7低鈉血癥組 Ⅱ級 53130.3±2.3a281.9±81.0a40.6±6.4Ⅲ級 53127.7±3.2ab 321.2±103.7ab 36.5±6.3Ⅳ級 55120.5±2.7abc 582.7±135.7abc

2.3 兩組患者住院天數、住院死亡率、再住院率的比較 低鈉血癥組住院天數、住院死亡率、再住院率較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，住院天數及住院死亡率隨著心功能的降低而升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院天數、住院死亡率、再住院率的比較（n＝161）

2.4 兩組患者死亡原因分析 正常血鈉組11例死亡，低鈉血癥組25例死亡，兩組患者的死亡原因比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者死亡原因分析［n（%）］

3 討 論

目前研究表明，心力衰竭引起的低鈉血癥多為高血容量性低鈉血癥，主要是由于水的潴留遠遠超過了鈉的增加；另一方面，心力衰竭引起腎血流量降低，從而引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）過度激活、腎遠曲小管對鈉的排泄減少以及利鈉肽減少。這些神經內分泌因子的過度激活，形成惡性循環，加重心肌的凋亡，從而使得心功能進行性惡化［4－5］。劉英明等［6］研究發現，對于住院心力衰竭患者，血鈉每增加2mmol／L或以上，60d內死亡風險降低14%左右，揭示了低鈉血癥是心力衰竭不良預后的重要信號。

目前眾多研究顯示，BNP是心力衰竭患者進行危險分段、診斷、指導治療和預后的重要臨床指標，BNP水平越高提示心力衰竭程度越重，也預示著其預后也越差。本研究發現，低鈉血癥組BNP較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，隨著血鈉濃度的降低而BNP水平升高（P＜0.05）。提示了BNP與心力衰竭患者低鈉血癥密切相關，至于其具體機制尚需進一步深入研究。

據相關研究發現，鈉離子是心肌細胞舒張及收縮功能的重要因子，當發生低鈉血癥時，心肌細胞的舒張與收縮功能便會下降，進而加重心力衰竭［7－8］。低鈉血癥可導致惡心嘔吐、非特異性頭痛、嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經精神癥狀、可逆性共濟失調、呼吸抑制等一系列臨床表現，同時，低鈉血癥還可以導致神經內分泌系統功能失調，加重心力衰竭病程進展，形成惡性循環，形成頑固性心力衰竭，從而導致住院天數、住院死亡率、再住院率升高，嚴重影響患者預后［9－12］。有研究報道發現入院時低鈉血癥是增加住院天數和住院死亡率的獨立危險因素，死亡原因分析發現低鈉血癥組患者猝死發生率明顯高于非低鈉血癥組，認為心力衰竭患者低鈉血癥對其預后的影響并非完全依賴于心功能，可能與低鈉血癥本身引起的并發癥密切相關［13－14］。本研究發現，低鈉血癥組住院天數、住院死亡率、再住院率分別較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，住院天數及住院死亡率隨著心功能的降低而升高（P＜0.05）。證實了低鈉血癥與心力衰竭患者的預后具有密切聯系，糾正低鈉血癥可能會逆轉患者的不良預后。因此，對于慢性心力衰竭患者需嚴密監測血鈉濃度，盡早干預，避免低鈉血癥加速心力衰竭的進展，為臨床治療心力衰竭提供了一個新的思路。

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