胸腔鏡介導下高頻電刀輔助治療結核性包裹性胸腔積液

李成俊 張娟 門正昆 張威 李淑梅 孟萍 邵妍 吉利 尹常鶴

結核性胸膜炎在我國是常見病和多發病，常規治療為抗結核和抽胸腔積液治療，但由于患者就診較晚，未能及時處理，胸腔積液往往形成包裹，治療困難，常采用胸腔內注入尿激酶的方法，但有些患者療效仍不滿意，最終不得不轉入外科手術治療，給患者造成很大痛苦。2010年6月至2011年6月，我科利用內科胸腔鏡治療結核性包裹性胸腔積液取得了滿意的效果，報道如下。

資料和方法

一、一般資料

所有患者均為2010年6月至2011年6月我科收治的經胸膜活檢證實的結核性包裹性胸腔積液患者，共36例（初治34例，復治2例）。其中男21例，女15例，年齡18～70歲，平均年齡（37±11．3）歲。經CT證實有包裹性胸腔積液伴有胸膜增厚粘連或分隔，胸膜增厚≤10mm，病史在1～3個月，所有患者反復胸部穿刺抽取胸腔積液、抗結核（2HRZE／10HRE）、胸腔內注入尿激酶（100 000U／次）及口服糖皮質激素（潑尼松，30mg／d，分3次口服，每7d減5mg，胸腔積液消失后停用）治療1個月以上，仍無好轉。所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1．主要設備：可彎曲式電子胸腔鏡（日本Olympus LTF－240型）、胸腔鏡專用一次性胸壁穿刺器套管針（Trocar）、活檢鉗、康美SABRE－2400高頻電刀（美國康美公司生產）及熱探頭（CD－67－1）。

2．術前準備：常規檢查血常規、血小板、出凝血時間、肝腎功能、乙肝五項、丙肝、HIV、梅毒及心電圖、肺功能、胸部CT，治療當天行胸腔B超定位及手術可行性的評估。

3．治療方法：B超定位確定手術切口，常規消毒、鋪巾后，以2%利多卡因5ml沿肋間逐層浸潤麻醉至胸膜，沿肋間局麻線行約1．0cm切口，用止血鉗分離皮下組織至胸膜腔，將Trocar從切口垂直插入胸腔有突破感后，拔出針芯，將電子胸腔鏡沿Trocar送入胸腔，掃視胸膜腔，手控負壓吸出胸腔積液，用高頻電刀熱探頭烙斷肥厚粘連帶，有血管粘連帶先用電刀探頭凝固止血，然后再行烙斷，用活檢鉗將烙斷的粘連帶取出，鉗取或負壓吸出纖維素膜及壞死組織，仔細剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜表面附著物若不能完全剝離，予以多點鉗取或烙斷，以減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺盡快復張，同時在壁層胸膜多點取病灶組織送病理學檢查協助診斷，操作結束后放置閉式引流管至恰當位置，觀察有無出血，縫合切口。當水封瓶無液體流出時，胸腔內注入生理鹽水20ml溶解的尿激酶100 000U，同時注入異煙肼、阿米卡星（復治患者）等，閉管24h后打開，反復2次，待水封瓶無氣泡溢出和液體流出，胸部透視證實氣體完全吸收后拔管，期間予以全身有效的抗結核治療。

4．療效判定：顯效：癥狀和體征消失，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示無明顯胸膜肥厚，胸腔積液消失；有效：癥狀和體征消失，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示有部分胸膜肥厚，胸腔積液消失；好轉：癥狀和體征消失，輕度肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示有明顯胸膜肥厚，有少量胸腔積液。有效率＝（顯效例數＋有效例數）／總例數×100%。

5．不良反應：觀察復張性肺水腫、出血、胸膜反應、傷口感染、皮下氣腫等并發癥。

結 果

一、胸腔鏡下表現

所有患者胸腔鏡下見臟、壁層胸膜均有不同程度的充血、水腫、肥厚，胸腔內均滿布粗細不等、縱橫交錯的網狀粘連帶，粘連帶網格內夾雜黃色液體。27例可見單發或多發白色結節，9例患者胸膜呈彌漫分布的粟粒結節樣病變。

二、治療效果

所有患者均為單側包裹性胸腔積液，手術時間為60～90min。經過治療2個月行胸部CT及B超檢查評估，顯效率25．0%（9／36），有效率66．7%（24／36），總有效率91．7%。其余3例患者均為好轉患者。

三、不良反應

切口滲血1例（2．8%），皮下氣腫2例（5．6%），均未特殊處理。無復張性肺水腫、胸膜反應、傷口感染等并發癥。

討 論

結核性胸腔積液是我國最常見的胸膜疾病，由于胸腔積液中含有大量纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產物，使胸腔積液黏稠、產生蛋白凝塊，使積液分隔包裹，從而影響胸腔積液的吸收［1］。臨床上結核性胸膜炎發生粘連、肥厚者達30%［2］。目前國內結核性胸膜炎的治療多采用抗結核藥物治療同時反復抽吸胸腔積液或加用小劑量激素，也有胸腔內注射尿激酶，目的是促進胸腔積液吸收，防治胸膜粘連。多數患者經過上述治療可以治愈。但仍有部分患者因胸膜粘連、包裹、增厚造成病變部位藥物濃度降低，胸腔積液不易消失，臨床治愈困難或日后復發。由于病程遷延，胸膜增厚粘連進行性加重，造成胸廓塌陷，肺體積縮小，肺功能受累，不得不行外科手術治療，給患者造成很大負擔。

內科胸腔鏡可對胸膜腔進行較全面的探查，具有操作簡單、費用低、安全、并發癥少、患者容易接受等優點［3］，但對其治療價值國內報道尚少。本研究應用胸腔鏡介導下高頻電刀輔助治療與常規治療相結合，使部分包裹性胸腔積液患者免于手術。高頻電刀烙斷的原理是電流以極高的密度流向組織，組織呈電阻性，因而在電極邊緣有限范圍內的組織迅速而強烈地放熱，使該面積內的細胞液很快蒸發，組織被迅速烙斷；凝結是電極附近的細胞在切割時很快蒸發而使組織塌陷，但溫度并未上升到足以使組織變性的程度，使小血管或生物組織封口而止血。因此通過胸腔鏡活檢孔導入高頻電刀探頭（30～40W），可烙斷肥厚粘連帶，有血管粘連帶先用熱探頭凝固止血，再行烙斷，將烙斷掉的粘連帶，用活檢鉗取出，克服單純活檢鉗鉗夾粘連帶的缺點。尿激酶胸腔注入能明顯加快胸腔積液的吸收，預防術后胸膜再肥厚粘連［4］。其機理可能是：尿激酶作為纖溶酶激活劑，通過激活纖溶酶原使其轉變為纖溶酶而促進纖維蛋白原及纖維蛋白的降解，使胸膜表面毛細血管、淋巴管通暢，臟層胸膜再吸收能力加強，從而避免胸膜肥厚粘連［5］。

筆者在常規抗結核、胸腔內注藥（尿激酶、異煙肼、阿米卡星等）基礎上，采用胸腔鏡術輔助治療，直視下烙斷，清除粘連帶，清除積液、壞死組織，并胸膜剝脫，消除包裹腔，使肺復張。結果顯示顯效率25．0%，有效率66．7%，總有效率91．7%。內科胸腔鏡常見并發癥包括復張性肺水腫、出血、胸膜反應、傷口感染、皮下氣腫等［6］，本組36例中，1例切口滲血，2例皮下氣腫，均未特殊處理而緩解。無復張性肺水腫、胸膜反應、傷口感染等并發癥發生。筆者認為電刀烙斷、止血是關鍵，應該特別謹慎。

綜上所述，筆者認為內科胸腔鏡高頻電刀輔助治療結核性包裹性胸腔積液安全、有效、損傷小、并發癥少，同時，胸腔鏡手術清創引流加術后胸腔內注入尿激酶不失為結核性包裹性胸腔積液的一種有效治療方法，使部分患者免于開胸手術，但遠期療效尚待進一步觀察。

［1］俞森洋．胸膜和胸膜腔的解剖和生理功能的研究．中華結核和呼吸雜志，2001，24（1）：13－15．

［2］張鳳英，王慶楓，胡范彬．結核性胸膜炎發生胸膜肥厚因素的探討．中國防癆雜志，1999，21（3）：135－136．

［3］涂明利，羅強，羅國仕，等．局麻下電子胸腔鏡技術對胸膜疾病的診療價值．實用醫學雜志，2006，22（6）：660－662．

［4］張國棟，么作義，王曉軍，等．胸腔細管引流并注射尿激酶治療結核性胸腔積液的療效研究．中國防癆雜志，2004，26（5）：304－305．

［5］李朝霞，張睢揚，梅開城，等．尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液的療效研究．臨床內科雜志，2006，23（3）：175－177．

［6］謝強，魏淑芳，陳群，等．可彎曲電子內科胸腔鏡在結核性胸膜炎診斷中的應用．中國防癆雜志，2010，32（4）：221－223．