惡性梗阻性黃疸合并感染病原學研究現狀

于海鵬 郭志

于海鵬, 郭志. 惡性梗阻性黃疸合并感染病原學研究現狀[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2): 140-141.

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）即由于惡性腫瘤導致的梗阻性黃疸是常見的惡性腫瘤并發癥[1]。而梗阻性黃疸易導致嚴重的肝功能損害，細菌感染會使患者無法接受外科手術、放化療或其他進一步治療，成為臨床診治中的難點[2-4]。同時，一旦MOJ 合并膽系感染，死亡率較無感染者明顯增高并高于良性病變[3]，從而會不同程度地影響腫瘤患者總體生存期及生活質量[4]。目前尚無專門MOJ 合并膽系感染病原學、循證醫學的資料參考，在高水平雜志鮮有系統臨床研究發表，更無在此基礎上MOJ 合并膽系感染的臨床診療指南或路徑。因此，了解MOJ 感染細菌譜分布和構成，不僅有利于MOJ 抗感染治療策略的制定、MOJ 綜合治療以及MOJ 患者生活質量的提高，更有利于相關領域研究線索的發現。

經皮膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）為經皮穿刺肝內擴張膽管并留置引流管，形成有效的膽道引流使黃疸消退，肝功能恢復，為后續手術和（或）放化療創造條件，是自20 世紀開始用于治療梗阻性黃疸的微創治療方法，被廣泛應用于臨床[5]。

一、MOJ 合并感染病原學研究的必要性

在對患者的圍手術期管理工作中發現，MOJ 合并膽系感染比例較高，可參考抗感染指南良性病變指南中[6]或相關臨床研究，如膽汁細菌培養用于梗阻性黃疸合并膽系感染的相關研究，推薦抗生素為慶大霉素[7]，進而有研究推薦左氧氟沙星、抗厭氧菌藥物[8]。但依照良性病變的資料指導治療，不但抗感染效果欠佳，而且發現重癥感染者革蘭陽性菌比例較高。關于MOJ 膽汁細菌來源，現有資料顯示，MOJ 患者糞便菌群分布以陽性球菌為主，同時膽汁培養陽性細菌統計陽性球菌為多[9]。這與經典膽系感染的細菌譜分布比較是完全不同的。因此，是否存在惡性病變合并不同于良性病變的可能性，需要進一步研究。

二、膽汁標本及其細菌培養結果是膽系感染診斷及抗菌藥物的“金標準”

膽汁作為肝臟細胞的分泌物，應是無菌的。但在合并膽系感染時，膽汁中含有細菌。 目前，膽汁標本及其細菌培養結果是膽系感染診斷及抗菌藥物的“金標準”，已經得到公認[4，6]。有研究推測MOJ 膽汁細菌培養陽性率與膽系感染密切相關[10]。因此，在梗阻性黃疸合并膽系感染領域，越來越多的臨床專家認為應將膽汁培養及血培養用于制定抗感染治療，并強調相關細菌培養及藥敏試驗對抗感染治療的重要性[11]。近年來，與MOJ 有關膽汁（血）培養、藥敏試驗、與膽系感染關系、菌種分布構成、膽汁培養與血培養的對比研究、細菌培養結果與細胞免疫功能關系研究，以及抗感染并發癥對策的異同等，迄今為止，尚未見有相關報道。因此，在目當前循證醫學成為臨床診療主旋律的大環境下，在MOJ 合并膽系感染治療領域是無“證”可循，迫切需要解決MOJ 膽汁培養相關性研究。

三、PTCD 在膽汁樣本取得方面的優勢

取得梗阻性黃疸膽汁標本的主要途徑為外科手術[6]、ERCP[12-13]及PTCD[14]。在良性梗阻性黃疸（benign obstructive jaundice，BOJ）中，大多數膽汁標本可通過外科手術取得，因此在足夠數量的標本基礎之上，BOJ 的抗感染治療研究較為深入，因此膽汁細菌培養與藥敏資料較為完整，在足夠多的高水平臨床證據基礎上已經形成了抗感染治療指南并應用于臨床[6，15]。與BOJ 不同，MOJ 大多非外科手術適應證，甚至為手術禁忌證。MOJ 患者行外科根治術者僅占7%，尤其是肝門部膽管癌，手術根治切除率不到1%[16]。因此，無論在倫理學角度還是臨場實踐中很難通過外科手術為病原學研究取得足夠數量的膽汁樣本[17]。而ERCP 術中留取膽汁時易發生胃腸道細菌污染[18]，影響研究結果。因此，MOJ 缺乏相關研究其根本原因是MOJ 無法取得足夠數量的膽汁標本。而PTCD 為微創治療，標本是在診療過程中采集，患者依從性高，同時避免了其他膽汁采集方法存在的不足，故可解決膽汁標本的采集問題。

四、中國在病原學研究領域的優勢

PTCD 是由歐美引入國內的微創治療技術，但該技術主要為放射科醫師掌握而非臨床醫師。從意識上，放射科醫師更關注技術層面，而非臨床信息；從患者來源上，放射科醫師不直接管理患者圍術期；從觀察時間上，由于是微創治療，大多PTCD 診療在門診完成或在院時間3 d 以內，很難觀察到圍手術期變化。因此，無論從研究意識或發現研究線索的可能性上，國外同道收集足夠膽汁樣本面臨著較大的難題。而在中國，大量的介入科已經擁有自己獨立的病房，并管理患者。如研究團隊所在科室為腫瘤專科醫院獨立的臨床科室，不僅掌握PTCD 技術，更直接擁有47 張床位的病房，與國外相比較擁有突出的優勢。

五、研究現狀

目前，有部分研究涉及MOJ 膽汁細菌培養，但大多并不是專門研究惡性病變，同時研究樣本數量較少[15]。國外高水平雜志要求發表的臨床研究需要在臨床研究注冊網站注冊，但國內及國外臨床研究登記網站上，幾乎無膽汁培養相關性研究注冊登記。在MOJ 相關因素方面，在良性病變中已經有研究表明，膽汁中免疫球蛋白濃度與感染密切相關[19]，包括庫普弗細胞，腫瘤壞死因子及白細胞介素-6在內的免疫系統影響有關系[20-21]。但對于MOJ，可能由于研究樣本因素，缺乏高水平研究。關于MOJ 膽汁細菌來源，現有資料顯示，MOJ 患者糞便菌群分布以球菌為主，同時膽汁培養陽性細菌統計陽性球菌為多，且無厭氧菌生長[9]，因此，推測MOJ 膽系感染中膽汁細菌可能來源為：在MOJ 機體免疫力低下條件下，腸道屏障遭到破壞，細菌進入門靜脈，感染膽道系統。同時，由于MOJ 與BOJ 免疫狀態有明顯區別，推測這是兩者細菌分布不同的重要原因之一。

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