國人Tako－Tsubo心肌病臨床分析

陳玉廣

Tako－Tsubo心肌病 (TTC)是一種由于精神刺激或應激狀態所誘發的左心室功能不全、影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。1990年由日本學者Dote首先報道［1］，隨后國內外學者報道例數不斷增多。為進一步提高對本病的認識，本文收集國內文獻進行薈萃分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 分別以“Tako－Tsubo心肌病”、“應激性心肌病”、“心尖球囊樣綜合征”為關鍵詞，對中國期刊網全文數據庫在2012－11－30前公開發表的臨床病例報道進行檢索。

1.2 納入標準 納入的病例要有患者的一般資料、臨床表現、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等相關資料。TTC診斷標準采用2007年Mago Clinic標準。

1.3 質量評估 對檢索到的每條臨床資料進行統一納入標準，不符合者排除，并排除文獻資料不全者，以減少異質性。

1.4 統計學方法 采用標準公式對集合比值比 (POR)進行評估。

2 結果

2.1 納入文獻情況 共有17篇文獻及81例病例符合納入標準，適合進行薈萃分析。在所有文獻中除有3篇報道10余例患者外，其余均為個例報道。在81例患者中男13例，女68例，男∶女為1.0∶5.2;年齡28～82歲，平均57.3歲。

2.2 誘發因素 除2例患者無明顯誘因外，其他都因精神刺激或應激狀態所誘發。其中情緒激動或驚嚇41例，外科術后4例，車禍及其他外傷8例，飲酒2例，劇烈運動2例，腦梗死、急性闌尾炎、急性腸炎、腸梗阻、肺炎等急性疾病共22例。

2.3 臨床表現 有胸痛胸悶癥狀65例 (占80.2%)，胸痛伴呼吸困難或氣促13例 (占16.0%)，心悸乏力17例 (占21.0%)，心源性休克或低血壓狀態9例 (占11.1%)，暈厥3例 (占3.7%)，其他還有出汗、惡心嘔吐、腹痛等癥狀。有高血壓病史18例、高脂血癥4例、糖尿病2例，所有患者無冠心病、先心病等病史。

2.4 心肌損傷標志物 76例肌酸激酶同工酶 (CK－MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為輕至中度升高，其中8例為單項CK－MB或cTnI輕度升高，心肌損傷標志物高峰值多在發病后的12h內，有5例CK－MB和cTnI值均正常。

2.5 心電圖 ST段抬高49例 (占60.5%)，抬高幅度0.1～0.4mV。單純呈“冠狀T波”19例 (占23.5%)，ST段壓低或伴T波倒置9例 (占11.1%)。ST－T改變除文獻中未明確導聯位置的25例外，發生在廣泛前壁或前壁包括肢體導聯42例 (占75.0%)，ST －T 改變幅度 V3～4＞V1～3，單純前間壁ST－T改變7例。Q波10例 (占12.3%)，QT延長5例 (占6.2%)，其他可見各種期前收縮、傳導阻滯以及室性心動過速等。心電圖恢復時間從數天至數月不等，平均2周，本組正常心電圖4例 (占5.0%)。

2.6 影像學檢查 本組病例均在發病48h內檢查超聲心動圖，結果顯示左室中段、心尖運動明顯減弱或消失，或呈反向運動或呈球囊樣擴張，而基底部運動正常或增強。左室射血分數15%～47%，平均32%。左室運動恢復正常 5d～9周，65.7%在2周內恢復。所有患者的冠狀動脈造影正常或為狹窄＜50%的單支病變，部分患者左室造影顯示為“章魚簍”樣改變。

2.7 誤診統計 本組誤診為急性心肌梗死或急性冠脈綜合征69例 (占85.2%)，心肌炎4例 (4.9%)，擴張型心肌病2例 (占2.4%)，心力衰竭2例 (占1.2%)，急性肺水腫、過敏性休克、肺炎各1例。韓恭祝等［2］報道最長誤診2年，最短2周，平均3個月。

3 討論

TTC又稱應激性心肌病、心尖球囊樣綜合征等，1990年由Dote等首次報道，因收縮期心尖部呈氣球樣隆起、心底運動增強，形似捕捉章魚的罐子而得名。日本TTC在擬診急性冠脈綜合征的患者中占1.2%～2.0%，在擬診急性冠脈綜合征的女性中可高達7.5%～12.0%。本病常見于絕經后女性，為男性的6～9倍，絕大多數患者起病前有精神、情緒或軀體應激等誘發因素，本文結果與文獻報道基本一致。發病機制目前尚不清楚，一般認為明顯升高的兒茶酚胺導致心肌毒性作用可能是該病的主要致病因素。Wittstein等［3］研究發現，TTC患者就診時血清兒茶酚胺水平明顯升高，并持續7～9 d。兒茶酚胺水平升高可直接導致心肌損傷，而不同部位室壁運動異常可能與心肌兒茶酚胺受體分布密度、交感神經活化程度及個體反應性差異有關。其他機制有雌激素水平的降低、冠狀動脈微血管功能障礙、冠狀動脈多血管痙攣等。TTC主要臨床癥狀為急性發作的胸痛胸悶、呼吸困難、心悸乏力、出汗、暈厥等。少數表現為低血壓狀態或心源性休克、充血性心力衰竭、室性心律失常。心電圖特征酷似急性心肌梗死心電圖，ST段抬高常見導聯為前壁，可伴下、側壁靠近心尖部導聯，缺乏對應導聯改變，且V4～6導聯ST段抬高＞V1～3導聯ST段抬高。可有 ST段壓低伴有或僅有T波倒置，病理性Q波，QT間期延長以及心律失常等。國外研究顯示，TTC心電圖異常的發生率為96%，其中40%～90%伴有ST段抬高，27% ～37%出現病理性Q波，44%出現T波倒置，27.3%～45.0%并發心律失常［4－5］。

本文有95.1%的患者心電圖出現異常改變，其中60.5%ST段抬高，34.6%出現T波倒置，12.3%出現病理性 Q波，心電圖改變與文獻報道相近。本病的心肌損傷標志物升高幅度較小，且峰值低而提前，缺乏急性心肌梗死的曲線變化規律［6］。可逆的左心室解剖形態改變是診斷TTC的最重要依據。其影像學特征為收縮期左室心尖部及中段運動明顯減弱或消失而呈氣球樣膨出，同時伴基底段收縮增強，形成圓底和窄頸形狀;心室運動減弱的范圍超過單支冠狀動脈供血的區域是本病的特點之一，通常可以在1～2周內恢復［7］。本病患者冠狀動脈造影一般不存在有意義的狹窄。

TTC目前基本上為排除性診斷，現多采用2007年Mayo Clinic的TTC診斷標準［8］，即同時符合以下4條:(1)短暫的左心室心尖部運動減弱或消失，且累及范圍與單支冠狀動脈的供血區域不一致;(2)冠狀動脈造影無明顯的狹窄性病變，也無斑塊急性破裂的征象;(3)新出現的心電圖異常 (ST段抬高或T波異常)或血肌鈣蛋白水平升高;(4)除外近期嚴重的頭顱外傷、顱內出血、嗜鉻細胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。本文病例誤診為急性冠脈綜合征為85.2%，造成誤診的主要原因是臨床表現、心電圖以及心肌損傷標志物都極似急性冠脈綜合征，二是缺乏對本病的足夠認識。本病目前尚無標準化治療方案，在與急性冠脈綜合征鑒別有困難時應按急性冠脈綜合征處理。盡管本病起病兇險，但預后良好，TTC的復發率＜10%［5］。本文旨在通過提高對本病的認識，以達到早診斷、早干預并避免過度醫療的目的。

1 Sato H，Tateishi H，Uchida T，et al.Tako－tsubo like cardiomyopathy due to multivesel spasm//Kodama K，Haze K，Hon M.Clinical aspect of myocardialinjury:from ischemia to heart failure［M］.Tokyo:Kagakuhy－Oronsha Co，1990:56－64.

2 韓恭祝，馬汝平，趙鳳云.應激性心肌病誤診為急性心肌梗死16例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11(7):1647.

3 Wittstein IS，Thiemann DR，Lima JA，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress［J］.N Engl J Med，2005，352:539 －548.

4 Elesber A，Lerman A，Bybee KA，et al.Myocardial perfusion in apical ballooning syndrome correlate of myocardial injury［J］.Am Heart J，2006，152(3):469.e9－e13.

5 Cocco G，Chu D.Stress－induced cardiomyopathy:a review ［J］.Eur J Intern Med，2007，18(5):369－379.

6 Sealove BA，Tiyyagura S，Fuster V.Takotsubo cardiomyopathy［J］.J Gen Inten Med，2008，23(11):1904－1908.

7 Park SM，Prasad A，Rihal C，et al.Left ventricular systolic and diastolic functional in patients with apical ballooning syndrome compared with patients with acute anterior ST－segment elevation myocardial infarction:a functional paradox［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(6):514 －521.

8 Prasad A.Apical ballooning syndrome:an important differential diagnosis of acute myocardial infarction ［J］.Circulation，2007，115(5):e56－e59.