護理操作行為及其程序化管理研究進展1）

舒德翠，向清平

為了使護理技術操作管理模式適應現代醫學模式的發展，使之更具有指導性、普遍性及可參照性，成為規范護理技術操作行為及評價護理技術操作質量的重要參考依據，國內護理同行吸收國外先進管理方法和管理思路對護理技術操作管理模式進行研究。現將研究進展綜述如下。

1 國外先進護理實踐管理模式的引入

護理技術實踐管理內容主要包括對護理技術實踐內容、方法及護理質量評價標準的管理。美國護理技術實踐管理體系比較完善，為我國所借鑒。美國臨床護理標準主要涉及護理道德準則、護理實踐標準以及以循證為基礎的臨床護理指南［1］。為學習美國靜脈輸液護理學會（INS）以護理實踐標準為框架制定出版的《輸液治療護理實踐標準》，中華護理學會靜脈輸液治療護理委員會翻譯了美國2000版“輸液治療護理實踐標準”，2006版“輸液治療護理實踐標準”，對我國輸液治療護理實踐起到了很好的指導作用，對培養我國專業化輸液治療護士，促進我國輸液治療護理標準化、規范化起到積極作用。

美國護理程序發展經歷了6階段，每個時期的發展都有特定的時代背景和社會需要。護理程序是分步驟而持續的循環過程，包括6個步驟，即評估、診斷、預期目標、計劃、實施、評價6個步驟相互關聯。1994年袁劍云博士來到中國，提出了符合我國國情的“系統化整體護理”工作模式，開啟了我國護理事業偉大改革的開端。以病人為中心背景下的生物－心理－社會系統化整體護理模式逐步在我國具體應用［2］。系統化整體護理的開展對我國護理的發展改革具有卓越的成效，促進了我國護理技術操作管理的發展，使我國護理技術操作管理水平得到提高。

Muihall［3］將“實證為基礎的護理（EBN）”定義為：EBN 是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據的過程。“實證為基礎的護理”從90年代初開始在護理領域推廣。為我國以“循證護理”為基礎開展護理技術操作管理提供了理論依據［4］。

2 護理程序在護理技術操作管理中應用

美國護理學會認可的護理程序一直被視為我國衛生機構護理工作的基本方法。以護理程序為基礎框架規范護理技術操作程序，按照護理程序把護理技術操作分為評估（包括核對、病人評估、環境評估、用物評估）、計劃（包括預期目標、準備）、實施、評價（包括病人反應、護士操作正確、熟練等）［4］。為增強相關理論知識的應用，戴新娟等［5］把護理技術操作程序分為評估、準備、操作步驟、評價、理論提問5個部分。林健等［6］將整個操作程序分為準備、操作、作風養成（護士整體素質評價）3個階段，使護理技術操作程序更加明確、清晰且具有實用性。向清平等［7］根據護理技術操作項目之間存在的特殊性和關鍵環節的不同把護理技術操作程序歸類為準備性操作、管理性操作、執行性操作、自主決定性、協作性操作5類。制定了以“確認執行醫囑—評估—指導—操作前準備—實施過程—操作后的處理—評價”7個環節的順勢操作模式，其中評估、指導、評價貫穿于操作的始終。

3 護理技術操作管理范圍不斷擴大

隨著國外先進管理技術、方法的引入和我國社會和醫學模式的轉變，護理技術操作管理思路和方法也在發生變化，護理技術操作管理在原有功能狀態的專業化管理基礎上增加了現代元素，管理范圍不斷擴大。

3.1 加強人性化管理

3.1.1 護理技術操作管理貫徹以“病人為中心”的理念 護理技術操作注重護患溝通，對于護理技術操作，不但要關注操作流程和質量標準，更要關注接受操作的“人”的身心整體情況［8］。把對病人的關懷貫穿于操作的始終，做到對病人操作前要解釋，操作中要說明，操作后要交代［9］。在操作過程中詢問病人需要，耐心解答病人的疑問，評估病人的舒適度，解釋操作的目的、過程、操作中對人體的影響，了解病人自愿接受及理解的程度，并隨時調整下一步操作的力度和速度；操作后詢問病人對操作的滿意程度或看法［10］。讓病人在接受護理技術操作中感受到護理人員的關愛和體貼［11］。

3.1.2 對醫務人員的保護 對醫務人員的保護成為評價操作質量的重要部分，操作中根據具體情況對醫務人員進行保護并體現于操作的整個過程［7］。用物準備環節中，要求實施先進、規范的用物準備，以先進的一次性物品代替傳統的護理用具，選擇安全的護理產品、個人防護設備，如手套、眼鏡等，采用先進的預防針刺傷護理用具［12］。操作前后操作者必須戴一次性口罩和帽子，特殊情況戴雙層手套，配制防護設施等［7］，操作后廢棄物的處理，為了勿刺傷操作者，要求用過的針頭和銳器及時丟棄在規定專用的容器中，并規范操作過程中操作者發生刺傷等意外暴露后的處理原則和方法［13］。

3.2 依法管理，維護病人合法權利 操作中遵守道德規范、法律規范、專業規范是操作者應盡的義務和責任，法律成為護理技術操作行為的底線，護理技術規范不能違背法律、法規、規章以及護理的基本原則［7］。操作中病人的合法權利得到保護，尊重病人的知情同意權，嚴格履行護理技術操作告知程序，指導護士規范而有效地進行操作并實施告知義務［14］。對于直接涉及病人安全的操作如無菌、隔離、注射和輸液等技術，操作的規范化、標準化則放在相對重要地位［11］。為了保護病人的生命健康權，護士操作執行3次查對，并推廣呼喚應答法（即讓病人說出自己的名字）［15］。為了保護病人對醫療活動的監督權，病人參與對操作質量的評價，對操作是否達到預期目標進行評價，通過觀察、詢問病人感受等判斷［11］。吳雅文等［8］認為護理技術操作的效果不是來自護士長或考核者的評價。應該是病人的感受和評價，是病人的舒適度和滿意度。

3.3 開展以“實證為基礎”護理的實踐 以“實證為基礎”護理實踐已用于臨床教學、選擇操作用物、改進操作方法、制定操作質量評價標準等方面。伍東紅等［16］將循證護理科學的探討方法和分析觀念引入護理實踐教學中，解決教材更新速度落后于臨床發展的問題。盧惠娟等［17，18］應用循證護理改進傷口清洗的溶液、壓力和方法的選擇等應用循證護理，對女性留置導尿管固定方法進行改進。向清平等［7］在護理技術操作質量評價標準中應用循證護理評價其操作步驟和方法，將護理技術操作問題與循證護理有機結合。

3.4 將護理文書納入操作管理范圍 操作中的文書，是對操作過程中執行情況、病人病情變化進行客觀記錄。田玉鳳［19］在護理技術操作流程和要點中將護理記錄作為重要內容。向清平等［7］對操作中護理文書按病歷文書和非病歷文書進行管理，按要求填寫，護理文書書寫貫穿于整個操作過程，包括執行醫囑、轉抄醫囑、操作中病情變化、搶救情況等記錄。

4 護理技術操作標準的建立

目前，我國護理技術操作標準主要是護理技術操作常規。1982年出版的《醫療護理技術操作常規》［20］是我國第一部使用較廣、較權威的臨床護理技術操作標準，確定了一般護理技術操作常規。借鑒這一常規，2005年6月衛生部編寫全國統一的技術操作規范《臨床技術操作規范》［21］，確定操作目的、用物準備、操作方法及程序、注意事項為護理技術操作考評標準的構成要素，但因其仍按照病因、病理生理、護理措施這一功能形態進行編制，沒有很好地體現現代護理理念，具有明顯的局限性。2011年由中華人民共和國衛生部與中國人民解放軍總后勤部衛生部共同組織編寫《臨床護理實踐指南（2011版）》［22］，對目前醫院臨床護理工作中常用的近200項護理基礎技術、專科護理技術逐一從評估與觀察要點、操作要點、指導要點、注意事項4個方面進行了規范。為了保證護理技術操作安全，向清平等［7］對護理技術操作實施環節管理，將執行醫囑環節、評估、指導、操作前準備、實施過程、操作后的處理、評價7個環節確定為一級質量評價指標，在一級指標項下有30個二級質量評價指標，規定了各環節的質量要求。在量化評分上根據項目重要性確定各指標權重分值，按操作行為是否合法性、合理性、最優性3層確定評分系數，操作考核的量化成績為“實際得分＝權重分值×評分系數”，相對統一了操作質量評價標準。

5 展望

5.1 科學應用護理程序指導實踐 護理程序每個時期的發展都有特定的時代背景和社會需要。由于我國的歷史背景和社會文化與美國不同，運用護理程序存在諸多的障礙，多數護士都贊成運用護理程序；但由于缺乏相關理論知識，在工作中不能很好地運用護理程序。如何做到護理程序在我國升級并發展，應克服觀點上的片面和在內容上的局限，避免機械地應用護理程序，流于形式，應根據實際適時適度變通，科學應用護理程序指導實踐。

5.2 護理技術操作考評標準應是多學科的知識綜合體 護理技術操作考評標準是衡量實施護理技術操作質量的一種公正、公平的統一規定，作為共同遵守的準則和依據［23］。護理技術操作考評標準應同時具備護理和標準概念的范疇，即必須具備以下特點：其一，符合標準的特征，即統一和簡化［24］；其二，應具備護理專業的特色；其三，因護理服務的對象為人，決定了護理標準的特殊性，應在護理標準的范圍內靈活運用，而不是照搬［25］。護理技術操作管理內容涉及自然科學、社會科學、人文科學方面的知識，受多方面的制約，所以規范護理技術操作考評標準必須符合國家法律、法規和職業道德、專業表現以及現代護理的要求。堅持法律優先原則、程序優先原則、護理的專業責任和專業自治相結合的原則，使我國的護理技術管理標準能夠很好地指導和規范臨床護理實踐。

目前，我國的護理技術操作管理主要體現在操作步驟和方法上，未形成一個完整的體系，在其標準下形成的行為規范不能完全體現國家的行為規范和不能完全滿足病人的要求，將成為制約我國護理技術操作管理水平的發展。可見，建立現代化護理技術操作管理模式，將多學科知識在護理技術操作管理中進行有效整合，使護理技術操作管理模式與社會和醫學發展模式相統一，是護理技術操作技術管理者面臨的新課題。

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