關于加強農村衛生人才隊伍建設的建議

農工黨黑龍江省委

（農工黨黑龍江省委，黑龍江哈爾濱150001）

隨著新型農村合作醫療保障制度、基層醫療衛生服務體系建設以及基層醫療機構綜合配套改革的不斷推進,我國農村醫療衛生體系的服務提供能力得到了明顯的改善。特別是保基本、強基層、建機制等醫改工作重心的提出，強化了基層醫療機構硬件設施的投入。然而，醫改工作力度的不斷加大及其向縱深推進，給農村衛生人力資源的脆弱性帶來了新的壓力和挑戰，如不及時調整和應對，這一體系中最薄弱的環節就很可能會出現新的破潰，從而拖拽整個農村醫改工作，并成為制約下一步農村醫改成敗的關鍵。[1]因此，亟待系統梳理農村衛生人力存在的問題和根源，探討對現有各項政策進行系統集成的可行路徑。

一、農村衛生人力存在的突出問題

（一）各項醫改措施未能從根本上改善我國農村衛生人力長期存在的數量、質量、結構與分布不合理問題，農村衛生人力優質資源持續性短缺，人員分布不均，年齡、專業知識、技能結構不合理等問題仍然十分突出

高素質農村衛生人力資源短缺、結構不合理以及分布不平衡一直是困擾我國農村衛生事業發展的重要問題。從學歷結構方面看，鄉鎮衛生人員中中專學歷占52%以上，無專業學歷者占8.3%；村衛生室情況更差，學歷低、業務素質差成為普遍現象，其中執業（助理）醫師所占比例只有約10%，90%面臨行醫資質過渡問題，并且56.7%的鄉村醫生不具備報考資格。在初中及以下文化程度的鄉村醫生中，有近一半年齡在55歲以上，農村衛生技術人員隊伍出現了明顯的斷裂帶，中青年衛生技術骨干匱乏，具有主任、副主任醫師職稱的衛生技術人員近年來都將陸續達到退休年齡，鄉村醫生隊伍老化、青黃不接的問題較為突出。《中國衛生人力發展綱要（2001—2015）》明確提出：到2015年全國衛生技術人員杜絕無專業學歷者；鄉村醫生全部達到中專學歷，其中85%完成向執業助理醫師的轉化。實現此目標無疑挑戰巨大。

（二）相關醫改政策的落實一定程度上改善了農村衛生人力狀況，但在強力推進的過程中由于配套措施不到位，在部分地區也出現了原有問題和矛盾進一步突出和激化等現象

隨著新農合制度、基本藥物制度以及基本公共衛生服務項目工作的不斷推進，鄉村醫生承擔了越來越多的基本公共衛生和基本醫療服務，其工作量明顯加大，然而普遍實施的績效考核和工資制度并沒有明顯改善基層醫生的工資收入，相反導致相當一部分骨干人員收入的明顯下降。特別是推行鄉村一體化管理和基本藥物制度以后，鄉村醫生的執業環境發生了極大的變化，由于很多地區地方政府的補償不到位，收入減少加之缺乏應有的養老保障，導致部分地方出現骨干醫生不斷流失的局面。目前在一些偏遠落后地區，很多村醫接近退休年齡，由于鄉村醫生隊伍后繼乏人，農村三級衛生服務網絡的可持續發展正面臨新的問題。

（三）在如何吸引、留住人才方面，雖然各地進行了多樣化的探索，但由于未能通過及時總結上升為國家層面統一的、操作性強的人才吸引及保留優惠政策，特別是相關政策不配套，導致基層人才引進難與人才外流的現象并存

雖然我國已經制定和出臺了一系列支撐農村衛生人力的政策，但由于政策落實不暢，特別是缺乏國家層面統一的、相互銜接和配套的優惠政策，加之農村工作環境差，工作強度大、壓力重，以及相應的待遇和保障問題遲遲得不到妥善解決等多種不利因素和條件的匯集，導致大部分年輕人不愿意到基層工作。雖然每年我國有大批醫學院校的畢業生找不到工作，但相當一部分人寧愿轉行也不去基層，而對于那些已經在基層醫療機構就業的學生，也有很多人千方百計想調離，使得“下不去、留不住”成為農村醫療機構面臨的普遍困境。

長期存在的城鄉二元結構所導致的城鄉發展水平差距較大，特別是不斷加大的城鄉醫療設施、醫療技術、收入水平和職業發展空間的差距，加之社會認同度低、職業發展路徑不清晰、薪酬待遇低、缺乏有效的激勵機制等多重因素的共同作用，加劇了農村人才的逆向流動現象。優質人才難以向下、向偏僻、向落后地區流入，而很多中、高級職稱人才卻不斷向上、向大城市、向經濟發達地區流入，這種人才逆流動趨勢進一步加深了業已存在的衛生人力資源鴻溝。

（四）在農村醫改向縱深發展的關鍵時期，針對農村衛生人力這一突出瓶頸，雖然國家出臺了一系列政策，但受制于多種因素的影響，很多政策落實不到位

由多個部委制定的一系列針對農村衛生人力的相關政策的相繼出臺，無疑為解決這一長期困擾我國基層衛生發展的關鍵瓶頸提供了重要的契機。但是如果期望從根本上解決這一沉疴已久的體制頑疾，僅僅出臺一個個獨立的政策是遠遠不夠的，還需要將相互分散的各項政策有機整合起來，使之成為綜合配套的政策。此外，還需要將各項原則性很強的政策文件轉化為具體可操作的政策實施方案，并為相關政策方案的落實提供人、財、物、組織、制度等多項資源的充足保障。[2]中國農村衛生人力問題的不斷積累和長期拖而不決，當然有認識和政策上的原因，但更多的是政策落實的問題。

二、加強農村衛生人才隊伍建設的建議

要想逐漸填平這一積存已久的農村衛生人力建設鴻溝，單一的政策舉措、單一部門的行動根本無法扭轉這一局面，必須采取綜合措施。

（一）緊密配合新醫改的推進，促進農村衛生體系的重建以及鄉村兩級機構結構和功能調整，對鄉村醫生的身份進行重新定位，從國家制度層面建立健全農村衛生人員的綜合保障機制

作為農村“三級預防保健網絡”的樞紐和網底，鄉村兩級醫務人員承擔了大量基本醫療和公共衛生服務工作，在控制傳染病、保障農民健康等方面發揮了重要作用。然而，長期以來村衛生室和村醫被完全隔離在國家衛生體制之外，由于地位和身份不明確，他們的無償貢獻未能得到社會的公平待遇。因此，建議我國應根據國務院《關于分類推進事業單位改革的指導意見》，將提供基本公共衛生和醫療服務的村衛生室與義務教育體系中的鄉村小學一樣，納入公益事業單位管理范疇，由財政給予經費保障。在具體操作上，可采用多種措施將村醫逐步納入鄉鎮衛生院的統籌管理。可采用“鄉招村用”的辦法，由鄉鎮衛生院劃出一定的編制，用于鄉村一體化人員招聘，招聘人員通過系列嚴格考核合格后納入事業編制，財政全額撥款，享受衛生事業人員同等待遇，但需與鄉鎮衛生院簽訂聘用合同到村衛生室工作，工作一定年限可采取自愿原則回到鄉鎮衛生院工作；還可通過將村衛生室轉變為鄉鎮衛生院的分院，醫務人員成為其派出的人員等方式，逐步在編制、工資、社保、職稱評定等方面為其提供穩定的保障。[3]

（二）標本兼治、多管齊下，持續建立和完善農村衛生人員的保障與激勵機制

1.通過多種途徑妥善解決村醫的身份問題。長期以來，農村難以吸引和留住人才，其中的重要根源之一是村醫的身份問題長期得不到解決。因此，如果回避對村醫身份問題的認定和明晰，就無法從根本上解決這一問題。

2.采取多種手段和措施，著力解決好鄉村醫生的待遇問題。可借鑒發達國家的成功經驗，探索建立農村衛生人才的激勵計劃，通過農村安置補助、工資調整、增發津貼、晉升技術職稱等方面的優惠政策，來鼓勵和吸引醫學院校畢業生和城市衛生技術人員到農村衛生院工作。可通過定向訂單培養計劃、設立“醫學生到農村工作獎學金項目”、減免學費、提供生活補助和就業補助、簽訂定向就業計劃合同等多種方式，探索人才補充的長效機制。我國可借鑒和學習澳洲的建立不同地區分類補償標準的作法，制定我國對不同地區農村衛生人力的地區性資助補償政策，可由中央或省級財政通過轉移支付的方式實行定額經濟補貼。此外，可借鑒泰國組合政策干預模式，分別通過強制服務、設置高額的地區補助津貼、職業發展和社會認可、持續性的農村醫生項目等多種途徑來實現其政策目標。還可探索建立基于工作年限來調整的“農村衛生服務津貼”制度，工作時間越長，待遇補助越高，并為防止技術骨干流失而制定多種特殊照顧政策。除提高工資待遇外，還應兼顧農村衛生人員的多重需要，在住房、晉升、職稱、子女上學等方面給予多重考慮，以切實穩定農村衛生技術人員隊伍。

3.分段妥善解決鄉村醫生的養老和保障問題。首先對達到退休年齡的村醫建立人性化的退出機制，可參照當地村干部、小學教師的相關規定，通過將其納入新型農村社會養老保險，在符合新農保待遇享受領取養老金政策的基礎上，根據各地區經濟發展水平適度上調保障比例，并增加工齡補助項目。對于取得鄉村醫生證書或執業助理醫師資格并與鄉鎮衛生院簽訂合同的在崗鄉村醫生，參照靈活就業人員政策將其納入企業職工基本養老保險范圍，妥善解決其養老問題。對不符合要求的人員建立淘汰機制。鼓勵在崗年輕人通過參加執業醫師考試等途徑進入體制，改變身份爭取入編。對新進入的人員，要嚴格實行鄉村醫生的準入制度，保證今后進入的人員務必具備相應的專業學歷，具備考取執業助理醫師的資格與能力。而對于考取執業助理醫師執照的鄉村醫生，應給予一定的激勵政策，如入編轉公、提高補助等。[4]

（三）以培訓為契機、發展為動力，全面提高農村衛生人才隊伍的能力建設

醫生是一個需要終身學習的職業，要不斷更新和學習日新月異的醫學知識和技能，才能更好地服務民眾。世界各國都高度重視對醫療衛生從業人員的繼續醫學教育，通過建立繼續教育學分制度和執業資格定期復審制度等來推動醫務人員的持續學習。加強對衛生人員的在崗培訓和繼續教育是促進衛生人才隊伍質量提高的重要手段。我國應探索適合農村實際的、適宜的、可持續的培訓教育手段和途徑。應加強基層衛生機構在崗人員的培訓，包括專業技術崗位的業務培訓和管理崗位的管理技能培訓，對培訓的效果應進行考核評價，對參加培訓合格者提供獎勵和職務升遷、專業晉升的傾斜；在培訓形式上，除了傳統的到上級醫療衛生機構進修學習、參加業務會議培訓等形式外，還應關注利用現有的現代網絡和多媒體技術，大力開展遠程教育。

此外，還應完善城市對農村衛生技術人員的長效支援機制，通過一系列的政策鼓勵措施有效落實城市衛生技術人員對農村的帶教任務，加強對基層人員的技術指導和培訓。同時，應建立對口支援農村的城市衛生技術人員績效考核體系。為保證進入基層醫療衛生服務機構的人員來有所用、用有所長，應探索建立住院醫師的規范化培訓機制。要以培訓為契機，以技術考核為手段，建立農村衛生技術人員的評價機制，通過評價機制與個人職業發展、晉升等進行掛鉤，從而創造更為公平、優良、穩定的職業發展環境。

（四）狠抓各項政策的落實，重點關注已經出臺的各項政策在具體實施過程中的有效銜接和系統整合

首先，應把農村衛生人力建設當作下一步醫改工作的重中之重，列入各級政府的重要議事日程，將這項工作的落實情況列入對各地一把手工作業績的考核指標，從而真正喚起各級政府對這項工作的高度重視。此外，進一步完善各項配套政策的制定和落實，有效整合和協調教育、衛生、發改、財政、人社等多個部門的相關政策，將對農村衛生人員的培養、吸引、使用、激勵和職業發展等各個方面的政策、制度安排和激勵機制進行有機銜接。

[1]衣曉峰.為“鄉村醫生”創造良好的發展空間[N].中國醫藥報，2013-02-25.

[2]衣曉峰.莫讓農村衛生人才政策懸在空中[N].健康報，2013-02-07.

[3]建諍言 獻良策 謀民生 襄大業[N].黑龍江日報，2013-01-26.

[4] 張燦燦. 解決村醫養老問題再也拖不起了[N]. 健康報，2012-05-30.