暫時性覆膜支架治療賁門失弛緩癥47例回顧性分析

朱守艷，曾俊仁，徐 松，甘井泉，袁壽紅，李惠英，向述天

賁門失弛緩癥是一種少見的原發性食管運動障礙性疾病，病因尚不十分清楚，發病機制可能是食管肌間神經叢因免疫介導性損傷而出現抑制性氮能神經元明顯減少，導致食管下端括約肌（LES）失松弛和食管推進性蠕動消失[1]。臨床表現主要為吞咽困難、食糜反流、胸痛和燒心感等。目前針對賁門失弛緩癥的各種治療手段都以緩解癥狀為主要目標。De Palma等[2]最早提出，對于藥物治療或氣囊擴張術后失敗以及不適合外科手術的賁門失弛緩癥患者，可用自膨式金屬支架治療，并取得了令人鼓舞的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組賁門失弛緩癥患者47例，男24例，女 23例，年齡15～64歲；病程1～29年。所有患者依據臨床癥狀并結合食管鋇餐檢查確診。全部病例曾用藥物治療半年以上效果不佳或無效，其中1例 2年內行3次球囊擴張，1次外科手術治療；1例 1年內行1次球囊擴張，效果不好。分別記錄患者支架置入術前、術后食管鋇餐造影檢查結果。按照Mellow-Pinkas吞咽功能分級，0級（正常飲食）0例，Ⅰ級（能進半流質）12例，Ⅱ級（只能進流質）34例，Ⅲ級（不能進水或咽唾液）1例。

1.2 方法

所用支架均選用國產的MTN-S型形狀記憶鎳鈦合金可回收自膨式覆膜防反流杯口球頭食管支架或雙球頭食管支架。早期的27例患者使用的是20/80 mm（直徑/長度）型號支架，后期的20例患者使用的是22/80 mm（直徑/長度）型號支架，其中5例患者因術后半年再次出現吞咽困難，考慮復發，行第2次支架置入術，1例使用22/80 mm型號支架，4例使用25/80 mm型號支架。支架置入時間選擇診斷明確后2周的21例，3周的26例。在電視透視下，將支撐導絲置入胃內（較困難者在胃鏡幫助下置入導絲），沿支撐導絲將置入器緩慢送入，支架遠端置于胃內，近端在狹窄上方，對位準確后開始釋放，取出導絲和置入器，將回收線經鼻腔拉出，收緊固定于耳廓上。支架置入術后即進行觀察，內容包括觀察生命體征變化，是否出現疼痛，疼痛的部位，性質，伴隨的癥狀等，是否出現惡心，嘔吐，嘔血，黑便等情況，觀察時間為2～3周，因3周后取出支架。支架取出后第1天復查食管鋇餐，觀察食管擴張情況，并作記錄。

2 結果

2.1 手術情況

47例患者共置入食管支架52枚，全部病例支架置入均一次成功。其中1例術后3 d支架移入狹窄上方食管內；2例分別于術后7 d和10 d滑入胃內，7 d滑脫者取出支架后重新置入，10 d脫出者未再置入。所有病例的支架在術后2～3周順利取出，未出現嚴重的并發癥。

2.2 梗阻解除情況

本組病例支架置入術后，吞咽困難明顯好轉，由術前的Ⅰ～Ⅲ級改善為0～Ⅰ級，其中39例改善為0級，8例改善為Ⅰ級；全部病例均達到了解決食管梗阻的目的，食管鋇餐造影示食管直徑由術前平均2.78 mm經支架置入后3個月和3年分別達到10.7和10.2 mm。暫時性賁門支架成形術前后，賁門狹窄直徑、吞咽困難評分差異有統計學意義（P ＜ 0.01）。

表1 支架置入前、后吞咽困難分級（例）

2.3 并發癥

本組47例患者術后均感胸骨后鈍痛，持續5～7 d，多可自行緩解，少部分患者用止痛藥能緩解。1例患者術后1 h出現惡心嘔吐、疼痛性休克，經搶救無生命危險。無一例出現穿孔、出血等嚴重并發癥。

2.4 術后隨訪

本組47例患者均隨訪3年以上，觀察患者能否順利進餐（普食、軟食、半流質飲食），是否有體重改變、胸骨后燒灼和食管反流情況。47例中8例（17%）術后半年復發（再度出現吞咽困難，鋇餐造影和胃鏡觀察均顯示賁門通過受阻），其中2例（年齡不足20歲）行外科手術治療，5例再次行食管內支架擴張成形術治療，1例囑咐改變不良飲食習慣后吞咽困難癥狀自行消失。其余病例未出現明顯的吞咽困難，最長者10年后出現吞咽困難復發，再行支架擴張成形術治療（圖1）。

圖1 支架后置入11年再發食管狹窄隨訪圖像

3 討論

賁門失弛緩癥是食管神經肌肉功能障礙所致的食管運動障礙性疾病，一般認為其運動障礙是食管膽堿能神經支配缺陷所致，基本損傷為食管壁內肌間神經叢即Auerbach神經節細胞和迷走神經運動核細胞變性引起。由于原因沒有完全明確，治療是一種對癥方法，目的是降低食管的壓力，促進排空、緩解癥狀，由于耐受性及不良反應原因，遠期效果仍不完全令人滿意。

隨著科學技術的不斷發展，賁門失弛緩癥的治療方法不斷改進。近10年來可回收食管覆膜支架成形術作為一種新技術用于治療賁門失弛緩癥，與其他治療方法相比，該療法損傷小、住院時間短或可不住院、患者恢復快、無明顯生命危險是其優點。與探條和球囊擴張成形術相比，其并發癥發生率低、中遠期療效好；與永久性支架術相比，它的增生再狹窄并發癥發生率明顯降低。程英升等[3]對賁門失弛緩癥給予球囊導管成形術、永久性賁門支架成形術和暫時性賁門支架成形術直徑遞增組合成形術4種介入治療方法進行比較，并對中、遠期療效進行觀察，得出在賁門失弛緩癥中遠期療效方面，暫時性賁門支架成形術是賁門失弛緩癥介入治療中的首選方法。本組病例應用鎳鈦合金MTN-S可回收自膨防反流覆膜食管杯口球頭支架或雙球頭食管支架，所用的支架直徑主要是20和22 mm，復發者用25 mm支架，早期并發癥主要為疼痛。其中1例術后3 d支架移入狹窄上方食管內；2例分別于術后7 d和10 d滑入胃內，3、7 d者取出支架后重新置入，10 d者未再置入。所有病例的支架在術后2～3周能順利取出，未出現嚴重的并發癥，食管均現不同程度擴張，且管徑在10 mm以上，臨床癥狀有明顯改善。

本組隨訪病例中，最長達10年未再出現吞咽困難，大部分患者超過3年，且所有病例臨床癥狀均較治療前有改善，所以中遠期效果優于其他治療方法。

支架的長度及直徑應適宜，直徑太小（＜20 mm）不能達到擴張撕裂括約肌的目的，且易滑脫，術后易復發再狹窄；支架直徑太大（＞30 mm），術后疼痛較劇烈；同時可造成食管腔內張力增加，而引起食管壁的血供障礙，導致管壁缺血壞死、穿孔。程英升等[3-4]比較了直徑為20、25和30 mm 3種全覆膜臨時支架置入3～5 d后取出的遠期療效，發現30 mm組患者吞咽困難復發率低于20、25 mm組，而1個月內胸痛、反流和出血的發生率高于20、25 mm組，說明治療效果與食管支架直徑成正相關，不良反應也成正相關。本組采用食管支架或雙球頭食管支架，減少了支架滑脫、反流性食管炎、術后劇痛及缺血壞死、穿孔等不良反應的發生概率，取得了較滿意的結果。

有文獻報道支架留置時間為18 d[5]，也有文獻報道支架留置時間2～3周[6]，還有文獻報道支架留置時間1～2個月[7]。本研究中早期21例支架置入時間選擇2周，是根據產品提供的時間基礎上增加了1周；后期的26例將支架置入時間選擇3周，是考慮到纖維組織增生的特點，1周開始、2周最活躍、3周后結束。支架回收后有7例發生再狹窄，其中 2周者 4例（19%）、3周者 3例（11%），2例（2周者）年齡不滿20歲的選擇外科手術治療，5例選擇加大支架直徑（25 mm）再次手術，均取得滿意效果。根據本研究中47例賁門失弛緩癥患者治療效果，我們認為支架放置時間應以3～4周較適宜。

[1]Walzer N，Achalasia HI.Achalasia[J].Gastroenterol Clin North Am，2008，3737：807-825.

[2]De Palma GD，Catanzano C.Removable self-expanding metal stents：a pilot study for treatment of achalasia of the esophagus[J].Endoscopy，1998，30： S95-S96.

[3]程英升，李明華，楊仁杰，等.賁門失弛緩癥的四種介入治療成形術的選擇和中遠期療效分析[J].介入放射學雜志，2006，15：413-417.

[4]程英升，李明華，楊仁杰，等.不同直徑暫時性賁門支架成形術治療賁門失弛緩癥的遠期隨訪[J].介入放射學雜志，2006，15：673-676.

[5]陳尼維，朱金水，陳維雄，等.暫時性金屬支架擴張術治療賁門失弛緩癥對食管動力中遠期的影響 [J].世界華人消化雜志，2007，15：2723-2725.

[6]高 革，曹建彪，李恕軍，等.食管支架置入治療賁門失弛緩癥防止支架移位和滑脫的方法[J].臨床誤診誤治，2009：23.

[7]孔慶印，張春梅，姜開通，等.可回收防返流食管支架 治療賁門失弛緩癥18例臨床觀察[J].中華消化內鏡雜志，2006，8：290-291.