經股靜脈入路套取中心靜脈導管體內斷管五例經驗

熊 斌，王 奇，鄭傳勝，馮敢生，陳少鋒，李 浩，闞雪峰

中央靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床需要長期靜脈輸液治療和（或）胃腸外營養患者最經濟有效的中心靜脈入路方式。PICC可能會有滲液、靜脈炎、導管破裂、移位、斷裂、堵塞等并發癥[1-4]，特別是導管斷裂，如不取出體內斷管，可能會導致肺栓塞等嚴重后果[5-8]。隨著PICC在臨床的廣泛使用，相關并發癥的絕對數量隨著使用人群的增加也有所增長，2009年7月至2012年1月我院收治5例PICC管斷裂患者，均采用介入方式取出體內斷管，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

5例患者均為女性，年齡37～71歲，3例為卵巢癌，1例為乳腺癌，1例為宮頸癌，均安置PICC行化療輸液治療。PICC置管到斷裂時間為26～105 d，其中4例患者PICC斷裂后斷管完全進入體內，于1～2 d內行介入取體內斷管；另1例，在國外發生PICC斷裂，回國后在我院血管外科就診，X線胸部攝片發現斷管遠端位于左鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈處，近端在皮下，外科切開肘部皮膚取管未能完全取出，遂于斷管后10 d行介入取管。所有患者行介入手術前均簽署手術知情同意書；介入治療時均無心律失常、肺栓塞等明顯異常體征，但均有不同程度緊張和焦慮。

5例患者發現PICC管斷裂進入體內后，均在就診時行X線平片檢查胸部及右側肘部、肩部，明確是否體內有斷管、斷管所處位置，1例患者還行CT檢查。5例患者X線或CT檢查均發現體內有斷管。1例經X線平片和CT確定PICC斷管頭端位于左鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈處，近端位于右側肱靜脈內。余4例根據X線片估算斷管位置：1例頭端位于右下肺動脈，近端位于左鎖骨下靜脈內；1例頭端位于右下肺動脈內，近端位于右鎖骨下靜脈內；2例頭端位于右下肺動脈內，近端位于上腔靜脈內。

1.2 介入取管方法

常規Seldinger技術穿刺股靜脈，置入5～8 F血管鞘。本組病例采用了3種方法介入取管：方法1（圖1），單側股靜脈入路，置入7～8 F血管鞘，引入7～8 F導引導管，通過導引導管同時送入鵝頸套圈和0.035英寸導絲，將導絲和鵝頸套圈分別置于斷管兩側，用鵝頸套圈將0.035英寸導絲前端柔軟部分套住后回撤至導引導管，此時斷管也被拖入導引導管，再可將導引導管整體撤出，帶出斷管。方法2，兩側股靜脈入路均置入5～6 F血管鞘，一側送入豬尾導管用導管遠端豬尾袢勾住斷管并拖至下腔靜脈，使PICC管端口漂浮于下腔靜脈，再從對側用鵝頸套圈套住斷管拽出體外。方法3，如果斷管端口嵌入組織內，豬尾導管袢無法勾住將斷管拽出至下腔靜脈，可用網籃導管貼近斷管旋轉將其絞入網籃后回撤拉出體外。

2 結果

透視證實斷管位于體內，與術前X線平片和CT所見一致。5例患者均成功于50 min內取出斷管，其中3例采用方法1，1例采用方法2，1例采用方法3。

4例患者采用方法1或方法2均于20～35 min內取出斷管；另1例的其斷管遠端嵌入左鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈處，用豬尾導管袢勾住斷管但無力將嵌入靜脈的斷管拉出，遂用網籃導管貼近斷管，旋轉其絞入網籃后拉出體外，用時50 min。所有患者術中和術后未訴特殊不適，穿刺點無滲血，術后12 h即可下床活動。

3 討論

PICC是中心靜脈入路最簡便、經濟且安全的方式。目前常用于需要長期使用抗腫瘤藥物化療、長期使用胃腸外營養的患者，PICC避免了反復的穿刺輸液，也減少了藥物等對外周靜脈的刺激[2，9]。但是，PICC同樣有許多并發癥，雖然各中心報道的并發癥不盡相同，但種類是一致的，主要包括：滲液，感染/靜脈炎，堵塞，導管移位、破裂、斷裂，出血，靜脈栓塞，皮膚過敏等[1-4，10]。 雖然增加 PICC 從業人員的專業培訓，甚至設置專業PICC護士可以明顯降低并發癥的發生率，但是并不能完全杜絕并發癥的出現[1，10]。

PICC管斷裂是較嚴重的并發癥，有研究認為[9]：最主要的原因是PICC管在插入或拉出導管接頭時出現了裂傷，當然外力直接牽拉也會導致管損傷斷裂。斷裂后體內斷管可順血液循環在體內移動，有文獻報道斷管可以出現在右鎖骨下靜脈、右心、肺動脈等處[5-8]。 PICC 體內斷管多為個案報道[9，11]，斷管取出方式有介入方式和外科血管切開，本組5例均采用介入方式取出斷管。

PICC斷管進入體內后，應即行胸部X線平片檢查，觀察斷管位置，必要時可行CT檢查，精確定位。檢查判明斷管位置后，立即在數字血管造影機下嘗試取出斷管。本組5例患者，4例在PICC管斷裂后1～2 d內行介入取管，1例患者于國外斷裂后回國治療，血管外科肘部局部切開未能完全取出，于管斷裂后10 d行介入取管。5例患者均成功取出體內斷管，無殘留，術中患者均未訴不適，術后12 h患者均可下床活動。本組的經驗是：體內斷管明確后，如斷管橫跨右/左鎖骨下靜脈-右/左肺動脈，或在腔靜脈和右房內有斷管橫跨均可以從一側股靜脈入路，用鵝頸套圈配合導絲軟頭成袢套住斷管拖出體外；如果斷管頭端在上腔靜脈或右房內漂浮，可從一側股靜脈入路，直接用鵝頸套圈去嘗試抓捕斷管頭端，必要時可從對側股靜脈入路用豬尾導管輔助控制斷管；如果斷管進入肺動脈和右心室，可先用豬尾導管將斷管袢住拽至下腔靜脈，再用鵝頸套圈或網籃去抓取；抓捕導管操作不要在右心室內進行，可在上、下腔和右心房內進行。當然，如果有前端呈鱷魚嘴狀的心肌活檢鉗或異物回收鉗等，經股靜脈入路去直接鉗夾斷管可能更容易，但需要注意夾住斷管回撤過程中避免斷管脫落。我們曾經用心肌活檢鉗鉗取異位栓塞到肺動脈和腘動脈的彈簧鋼圈非常順利，但是絕大多數醫院并沒有常規準備這類活檢鉗，所以如何使用鵝頸套圈、網籃和豬尾導管這些常用介入器材完成斷管抓取是需要掌握熟悉的。而且，有些異物直徑較大，心肌活檢鉗的鱷魚嘴太小，鉗夾也有困難。我們曾經遇到1例右側頸內靜脈透析管不慎進入體內，我們用鵝頸套圈成功將其抓取出體外。

圖1 PICC斷管取出過程圖像

綜上所述，PICC體內斷管隨著該術的廣泛使用也不再罕見，一旦發現體內斷管，首先要安撫患者，穩定其情緒，并立即行胸部平片或CT檢查，明確診斷后行介入取管。通常情況，經股靜脈穿刺入路，利用鵝頸套圈或網籃導管配合導絲、豬尾導管等常規介入器材可取出體內斷管，手術安全、便捷、創傷小，可作為體內斷管取出的首選方法。

[1]Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et al.A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education [J].Cancer Nurs，2011，34： E25-E30.

[2]Yue ZY，Li JY，Yu CH，et al.Complications with peripherally inserted central catheters-observations and nursing experiences at one medical center in Chengdu[J].Hu Li Za Zhi，2010，57：79-85.

[3]HaiderG，KumarS，Salam B，etal.Determination of complication rate of PICC lines in oncological patients[J].J Pak Med Assoc，2009，59： 663-667.

[4]Kim HJ，Yun J，Kim HJ，et al.Safety and effectiveness of central venous catheterization in patients with cancer：prospective observational study [J].J Korean Med Sci，2010，25：1748-1753.

[5]Burns KE，Mclaren A.Catheter-related right atrial thrombus and pulmonary embolism：a case report and systematic review of the literature[J].Can Respir J，2009，16： 163-165.

[6]Kalra VK，Arora P，Lua J.Spontaneous fracture and migration of distal segment of a peripherally inserted central venous catheter to heart in a neonate [J].J Vasc Access，2012，13：403.

[7]Talwar V，Pavithran K，Vaid AK，et al.Spontaneous fracture and pulmonary embolization of a central venous catheter [J].J Vasc Access，2003，4： 158-159.

[8]Chow LM，Friedman JN，Macarthur C，et al.Peripherally inserted central catheter（PICC）fracture and embolization in the pediatric population[J].J Pediatr，2003，142： 141-144.

[9]王衛東，陸 進，徐 平，等.醫源性靜脈血管內異物五例的微創清除[J].介入放射學雜志，2011，20： 479-481.

[10]Yap YS，Karapetis C，Lerose S，et al.Reducing the risk of peripherally inserted central catheter line complications in the oncology setting[J].Eur J Cancer Care（Engl），2006，15： 342-347.

[11]李錦康，錢晉卿，華仰德.心血管腔內取出異物六例報道[J].介入放射學雜志，2001，10：105-106.