姑息治療對晚期腫瘤患者疲乏及生活質量的影響

楊娟麗 陳 璐 楊書芳 劉小立

(河北醫科大學第四醫院疼痛康復科，河北 石家莊 050011)

癌性疲乏(CRF)是腫瘤患者最常見也是最難以忍受的癥狀之一，發生率高〔1，2〕，極大地影響了患者的自理能力及生活質量，越來越引起醫護人員的高度重視。晚期腫瘤患者程度更加嚴重〔3〕。美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)定義癌性疲乏為一種持續性的主觀疲勞感覺。與癌癥或癌癥治療相關而與近期的活動無關，且干擾正常生活〔4〕。國內外對CRF的研究文獻多數為抗腫瘤治療前后患者疲乏的改變情況，而對晚期腫瘤患者疲乏治療方面的報道不多，本文旨在了解能否通過姑息治療減輕晚期腫瘤患者疲乏，進而提高其生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年8月至2012年10月在我科住院接受姑息治療的晚期腫瘤患者。入選標準:①有病理學或細胞學診斷依據，不受具體腫瘤類型限制，疾病處于晚期，接受姑息支持治療。②自愿合作并簽署知情同意書。③經簡易疲乏量表評定為具有不同程度的疲乏;④無精神認知障礙;無嚴重心臟疾病及嚴重肝腎功能障礙。⑤預計生存期在2個月以上。隨機分為研究組和對照組，平均年齡〔分別為(65.93±12.30)、(60.56±15.15)歲，t=1.76，P ＞0.05〕、其他一般資料及疾病特征比較，差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

1.2 研究工具 ①采用自行設計的調查表，包括人口學資料(性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、家庭月收入等)及疾病信息 (疾病診斷、分期、KPS評分等)。②簡易疲乏量表中文版 (BFI-C)由美國癌癥疼痛小組研制〔5〕。Cronbachα 為0.90～0.92，具有良好的效度。該量表由9個條目組成，每個條目采用數字0～10進行評分;總疲乏評分為9個條目的平均分。前3個條目分別評估患者現在的疲乏程度、過去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度，0為無疲乏，10為能想象的最疲乏，疲乏程度評分為3個條目的均分;6個條目評估過去24 h疲乏對患者生活方面的影響，包括一般活動、情緒、行走能力、正常工作 (包括外出工作和家務)、與他人關系及享受生活，疲乏對生活影響的評分為6個條目的均分，0為無干擾，10為完全干擾。其中0為無疲乏或干擾，0～3為輕度疲乏或干擾，3～6為中度疲乏或干擾，7～10為重度疲乏或干擾。③生活質量測定量表簡表 (WHOQOL－BREF)〔6〕由26個條目組成，包括生理領域 (PHYS)、心理領域 (PSYCH)、社會關系領域 (SOCIL)、環境領域 (ENVIR)4個領域24個條目、總的生存質量和總的健康狀況2個條目。每個條目分為5個等級，分別為1～5分，得分越高，說明生活質量越好。該量表已被證實具有較好的信度和效度。

表1 研究組與對照組一般情況比較(n，n=41)

1.3 研究方法

1.3.1 調查方法 前瞻性研究，采用單盲法，兩組患者都在不知情的情況下接受試驗，遵照NCCN癌癥相關性乏力指南(2012)〔4〕對患者疲乏情況進行篩查、初始評估、干預、再次評估。兩組患者均在在干預前及干預2 w后各做一次疲乏及生活質量等量表的評定。均由經過統一培訓的調查員發放問卷，請患者自行填寫，對于符合條件、不能親自填寫的患者，由調查員按照統一的方式讀出問題，根據患者的回答客觀記錄。疾病及治療資料由調查員查閱病歷進行客觀填寫。治療組成員包括主管醫生、責任護士、調查員、心理調解人員、家屬。

1.3.2 干預方法 兩組患者均接受常規個體化姑息治療，此外研究組還接受課題組成員提供的更為全面、詳細的干預措施，具體如下:①姑息性癥狀管理:兩組患者均接受緩解自身軀體癥狀的治療，如電解質紊亂、疼痛、氣短等不適，治療措施包括藥物、姑息性手術、姑息性放化療等，接受副作用小的中藥抗腫瘤及免疫治療。②活動及鍛煉:研究組接受指導進行活動及能量儲備。活動方式因人而異，循序漸進，盡量堅持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20～30 min。對有骨轉移、截癱等活動障礙患者可由責任護士指導并協助給予翻身、上肢抗阻力鍛煉等。能量儲備措施包括建議患者活動前預先計劃、不重要的活動不做、自己調整速度、增加休息和將高消耗的活動安排在精力最充沛時等，必要時要求家屬協助。對照組則按患者意愿隨意活動，接受常規翻身等護理。③心理干預:研究組患者入院后主管醫師及時與其溝通病情，內容據患者具體情況個體化制定，以使患者對自身的病情、治療方案及治療目標有清晰的認識，消除恐懼心理，更好地配合治療。責任護師給予優質護理及宣教，與患者建立良好的溝通，取得患者及家屬的信任。對存在焦慮抑郁等負性情緒的患者及時給予心理疏導，嚴重的使用藥物治療。并且每周有醫護人員組織患者或其家屬進行座談，認真聆聽他們的意見，及時為患者尋求社會支持，向家屬講解癌性疲乏的知識，使其理解治療癌因性疲乏的重要方法是心理疏導，家屬的關愛與支持能使疲乏減輕。多介紹一些抗癌成功的病例，增強患者的信心，調節情緒。對壓力較大情緒不穩定的家屬也給予健康教育及鼓勵。對照組僅給予及時解答患者及家屬疑問，給予常規抗焦慮、抗抑郁藥物調理。④睡眠干預:研究組患者給予科學的睡眠指導，保證睡眠質量，體質差的患者建議在不影響夜間休息的情況下可以隨時小睡，夜間睡眠差者給予干預措施，包括睡覺和起床有固定的時間、避免長時間午睡等和建立誘導睡眠的環境(如，黑暗、安靜、舒適)。作息時間明顯不同的患者適當調開，盡量不住一個病房;可根據患者的愛好聽音樂、廣播、臨睡前熱水泡腳等措施促進睡眠。對照組僅提供改善睡眠藥物治療。⑤營養干預:研究組每周監測患者的體重、水和電解質的平衡，給予飲食指導，及時與營養師聯系，制定改善患者營養狀況、減輕CRF的飲食計劃。指導家屬制定適合患者的食譜，提高患者食欲。食欲差者給予深靜脈置管后進行腸外營養及醋酸甲地孕酮改善食欲。對照組僅根據病情給予腸外營養及醋酸甲地孕酮治療。⑥疼痛管理:存在疼痛癥狀的病例研究組除給予三階梯鎮痛及疼痛輔助藥物治療外，還進行心理暗示、鼓勵，使其從精神上擺脫恐懼感，有效配合治療和護理。對照組僅給予藥物鎮痛。⑦實施人性化關懷:實驗組病人按病人要求可住單人房間，病房布置溫馨、舒適、整潔、安靜;對照組病人則住雙人或三人標準房間。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件計量資料的比較采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 干預前后研究組與對照組疲乏情況調查比較 干預前兩組患者均有不同程度的疲乏，兩組比較差異不明顯(χ2=0.311，P＞0.05)。干預治療后研究組患者疲乏程度較治療前明顯減輕(χ2=14.576，P＜0.05)，而對照組患者減輕程度不明顯(P＞0.05)。見表2。

2.2 干預前后研究組與對照組生活質量情況比較 干預前兩組患者生活質量得分比較差異不明顯(P＞0.05)。干預后，研究組生活質量得分明顯高于對照組(P＜0.05)。干預后研究組生活質量得分較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 治療前后研究組與對照組疲乏情況調查比較(n=41，n)

表3 干預前研究組與對照組生活質量得分比較(x±s)

3 討論

CRF機制尚未完全明確〔7〕，涉及多方面。晚期腫瘤患者由于腫瘤廣泛轉移、惡病質、貧血、器官功能障礙及負性情緒等諸多因素使得疲乏癥狀更加嚴重，有報道疲乏發生率達到了100%〔3〕，嚴重影響患者生活質量。而此階段對各種積極抗腫瘤治療已不適合，僅能接受姑息支持治療。姑息治療不是“消極”的等待，它是根據患者身體狀況及所患疾病的具體特征個體化治療，包括姑息性放化療、姑息性手術以及各種癥狀的管理，涉及軀體、心理、社會環境等多方面。WHO對姑息治療的定義為“對那些對治愈性治療無反應的病人的積極整體照顧，包括疼痛及其他癥狀的控制，并重視和解決病人心理、社會和精神方面的問題，其目的是使病人及家屬獲得最好的生活質量，在疾病的早期姑息治療的很多內容可以與抗癌治療同時進行”〔8〕。本研究說明綜合干預措施對改善疲乏有明顯的優勢及成效。目前已有研究證實疲乏與疼痛、睡眠密切相關〔9〕，有效地控制疼痛、改善睡眠能改善疲乏。能量儲備〔10〕目的是感覺嚴重乏力時維持休息與活動的平衡，以便能維持重要的活動。鍛煉對減輕癌癥長期幸存者的輕中度乏力的作用已達成共識，但目前研究已證實運動對減輕晚期腫瘤患者的乏力同樣有效〔11〕，尤其是有氧運動，能緩解肌肉緊張和精神抑郁〔12〕，但對于晚期腫瘤患者應注意活動的方式及度的把握，避免病理性骨折等危險事件的發生。CRF的重要表現就是心理障礙，多項研究已證明負性情緒及社會支持與CRF關系密切〔13〕，因此在改善軀體癥狀的同時加強心理照護尤為重要。良好的治療效果需要醫護人員及家屬的密切配合，優質的心理疏導技巧、親人朋友的關愛照顧以及全社會的支持重視，有效地減輕或緩解CRF程度。對存有嚴重心理障礙的患者及時給予藥物調理，我們使用心理疏導配合氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)〔14〕、多塞平〔15〕等藥物治療患者的焦慮、抑郁癥狀，收到良好效果。經過長期抗腫瘤治療及腫瘤的高消耗，患者多有營養不良、惡病質等癥狀，目前研究已證實科學的飲食指導能夠促進機體的新陳代謝、增強機體抵抗力，從而有效地緩解疲勞〔16〕。合理地使用皮質類固醇激素〔17〕及醋酸甲地孕酮〔18〕已被證實能夠降低晚期癌癥患者乏力程度，提高能量代謝水平，增加食欲。

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