枕下極外側入路椎動脈的顯微解剖結構觀察＊

唐景峰，黃永旺，杜貽慶，楊保華，陽永東，夏學巍，唐樂劍，周曉坤，王文波，莫萬彬

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科，廣西 桂林 541001）

目前許多研究發(fā)現(xiàn)顱頸交界區(qū)腹側部、腹外側部以及中、下斜坡是臨床腦膜瘤、脊索瘤以及椎動脈瘤等多種疾病的好發(fā)部位，但由于該區(qū)域解剖位置較深，并且有延髓、后頸髓、椎動脈、基底動脈及后組腦神經等通過，周圍神經血管結構復雜，又系腦干生命中樞所在地，所以臨床上發(fā)生疾病時外科手術切除具有一定的難度和危險；因此掌握該部位的詳細解剖結構，選擇恰當?shù)氖中g入路對切除病變和減少并發(fā)癥具有重要意義。近年來，經枕下極外側入路切除該區(qū)域病變的臨床效果已經得到了廣泛的認可，其主要適合斜坡下段、枕骨大孔區(qū)腹側和高位頸髓腹側等病變的手術［1］。但由于該部位解剖結構極為復雜，尤其是椎動脈在此走行路線等相關解剖資料不足，使該部位病變手術存在較大危險性。因此本研究模擬該手術入路，旨在探討枕下極外側入路上所涉及的椎動脈的顯微應用解剖特征和規(guī)律，為該入路提供形態(tài)學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲醛固定成年帶頸頭顱標本15例30側（來自桂林醫(yī)學院解剖教研室），從椎動脈灌注紅色乳膠。1周后在4～12倍的手術顯微鏡下嚴格模擬手術操作進行分層次觀察和研究，并用游標卡尺、量規(guī)、量角器測量相關數(shù)據(jù)。

1.2 方法 模擬中、下斜坡，枕骨大孔腹側區(qū)病變，經枕下極外側入路手術。（1）體位和切口：將用甲醛固定的頭顱標本后前位放置，用頭架固定，側屈25°，向對側旋轉45°，切口從乳突沿上項線至中線向下至C3～C6水平。（2）軟組織分離：切斷淺層肌肉，由外側向中線方向進行分離。以寰椎橫突上切斷上、下斜肌的附著點，各自翻向上外方和中線。椎動脈的顯露：顯露枕下三角，確認水平走行的椎動脈和C1神經。（3）根據(jù)以下標志確定椎動脈：C1橫突、椎動脈外側的C2神經根、包繞椎動脈的靜脈叢。從C1橫突上分離并切除上斜肌和下斜肌，在骨膜下分離顯露C1后弓，從中線至橫突，先分離下緣，再分離上緣。從C1橫突孔位置開始，順著C1后弓的椎動脈溝向內進行分離，顯露從C2橫突至硬膜入口的椎動脈。（4）骨質切除和椎動脈的游離：軟組織移開后，枕骨上鉆孔，咬除枕骨后外側部，打開枕骨大孔后緣及外側緣，通過金剛砂顯微鉆頭，磨開橫突孔，并使用腦壓板保護枕骨髁內前方的硬腦膜，磨開枕骨髁的后內1／3，咬去C1后弓，并磨開橫突孔，把從C2神經根至硬膜入口的椎動脈向內側進行游離，硬膜下實行解剖。

于枕下極外側入路上顯微解剖并測量各重要結構的體表投影數(shù)值，了解椎動脈的分布并從中尋找它們的解剖學規(guī)律，探索術中對椎動脈的有效保護措施。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用的SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 枕下極外側手術入路重要結構體表投影的量化研究 觀察枕骨大孔區(qū)和頸靜脈孔區(qū)的形態(tài)及解剖關系，測量枕下遠外側入路相關骨性結構的大小和間距。

表1 重要結構體表投影的量化結果

表1 重要結構體表投影的量化結果

項目 左側 右側寰椎橫突結節(jié)寬度5.68±1.37 5.87±1.21樞椎橫突距寰椎橫突距離下10.82±2.73 11.09±2.87后9.47±2.16 9.61±2.35寰椎橫突距乳突距離下11.47±3.63 11.59±3.49前9.05±1.92 8.82±1.74枕大孔與寰椎間距 6.17±1.67 6.33±1.81寰椎樞椎距離 8.02±1.85 8.16±2.04椎動脈溝遠點距橫突結節(jié)距離 26.75±4.37 27.32±4.42乳突尖到枕髁外緣中點 30.17±5.25 29.64±5.07舌下神經管內口距枕髁后緣13.24±3.61 13.39±3.45

2.2 椎動脈的走行及毗鄰關系 解剖學上將椎動脈分為5段（即V1～V5），而在本手術入路中需要顯露椎動脈V2～V4段。本研究根據(jù)以下標志確定椎動脈：C1橫突，椎動脈外側的C2神經根，包繞椎動脈的靜脈叢。椎動脈V2的管徑左側平均為（3.46±0.55）mm，右側平均為（3.27±0.51）mm，V3穿入寰枕后膜至正中矢狀面距離左為（15.74±2.26）mm，右為（15.53±2.08）mm。椎動脈硬腦膜下最寬處間距（24.38±2.51）mm，范圍在（20.4±31.6）mm。V4的管徑左側平均為（3.03±0.27）mm，右側為（3.01±0.13）mm。左側 V4段的長度為（29.14±2.50）mm，右側為（28.63±3.42）mm。左、右椎動脈直徑和長度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

在15例標本中，左、右兩椎動脈直徑大小明顯不同共有5例（以直徑相差1.00mm為準），左側椎動脈直徑大于右側有3例，右側椎動脈直徑大于左側有2例。椎動脈彎曲移位的6例，其中向左移位的2例，向右移位的4例。移位的椎動脈壓迫以Ⅶ～Ⅺ腦神經根為主。83.3%（25／30）椎動脈在舌下神經腹側走過，16.7%（5／30）椎動脈穿舌下神經上下束之間。

2.3 骨質切除和椎動脈的游離 骨窗范圍要達到橫竇與乙狀竇交界處，向下至枕大孔。外側切除乳突顯露面神經管、乙狀竇及頸靜脈球。醫(yī)生可根據(jù)每個病例確定枕骨髁的切除范圍。對于硬膜內病變，切除枕骨髁后1／3至1／2，先由外向內磨至枕骨髁的內側部切除，保留一小片皮質骨，保護周圍結構，再使用刮匙和咬骨鉗切除該骨片。而對于椎動脈和椎－基底動脈的動脈瘤，切除頸靜脈結節(jié)。磨除枕骨髁時，要保護舌下神經。若遇到髁靜脈出血，用骨蠟填塞。咬去C1后弓，磨開橫突孔，從C2神經根至硬膜入口的椎動脈由內側游離。椎動脈表面多伴有靜脈叢包繞，若靜脈叢出血，通過雙極電凝燒灼或覆以棉片。

3 討 論

隨著顯微神經外科技術和顯微應用解剖的發(fā)展，近年來，極外側入路對顱頸交界區(qū)病變手術得到肯定［2］。但由于局部顯微解剖特別是血管解剖資料相對不足，使該部位病變手術較為困難。完整尸頭上極外側入路椎動脈顯微解剖資料，對神經外科手術術中腦血管保護、減少手術并發(fā)癥、使手術真正微創(chuàng)化起著重要的指導作用。

3.1 椎動脈的解剖確認 椎動脈走行分為四段［3］，極外側入路主要涉及椎動脈第3、4段即自樞椎橫突孔至硬膜內段。在該入路中顯露枕下三角，確認水平走行的椎動脈和C1神經。Babu等［4］根據(jù)以下標志確定椎動脈：C1橫突，椎動脈外側的C2神經根，包繞椎動脈的靜脈叢。椎動脈Ⅱ段的上部、Ⅲ段垂直部和水平部行走在枕下三角內。本研究測量枕下遠外側入路相關骨性結構的大小和間距，有利于解剖時進行辨認。從C1橫突上分離并切除上斜肌和下斜肌，在骨膜下分離顯露C1后弓，從中線至橫突，先分離下緣，再分離上緣。從C1橫突孔開始，沿C1后弓的椎動脈溝向內分離，顯露從C2橫突至硬膜入口的椎動脈在椎動脈進入C1橫突孔之前，C2神經根的腹側支固定地跨過椎動脈的后方，靠椎動脈的后壁，成為固定解剖標志。本研究中左、右椎動脈直徑和長度差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2 椎動脈的游離及保護 在手術中顯露和游離椎動脈是該入路的難點之一［5］，椎動脈在顱頸交界區(qū)手術中易損傷［6－8］，一旦損傷，后果嚴重［9－10］。游離椎動脈時應將與其相伴行的椎靜脈叢一并游離，避免過分游離造成大量出血，進而使手術野變模糊，電凝止血時易誤傷椎動脈［11］。應小心保護靜脈叢，不要將靜脈叢與椎動脈分開。

骨質磨除形成骨窗是整個手術入路中最核心的部分，直接影響最終的手術視角及手術視野。對枕骨髁磨除和C1外側塊切除的范圍目前尚無統(tǒng)一標準。雖然切除枕骨髁使手術的視野及暴露的范圍都擴大了，但同時也增加了對枕骨髁和寰枕關節(jié)完整性的破壞，可能手術后會發(fā)生顱頸關節(jié)不穩(wěn)定。Nanda等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對顱頸交界部位腹側病變的安全的全切除，沒有必要切除枕骨髁，如果完全切除枕骨髁，有一定后遺癥。目前多數(shù)學者認為更好的暴露病變，可磨除1／3枕髁［13－15］。

總之，掌握椎動脈的走行及枕骨髁周圍結構的毗鄰關系和后組顱神經與神經軸的關聯(lián)等解剖特點，對經枕下極外側入路至手術靶區(qū)進程中重要神經血管結構的保護、術后并發(fā)癥的預防有一定意義。

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