系統性出院指導對冠狀動脈支架置入術后患者院外服藥依從性的影響＊

王小琳，羅仕蘭，周世群，李國秀

（重慶醫科大學附屬第二臨床學院老年病科 400010）

隨著醫學科學技術的迅速發展，近年來，冠狀動脈內支架置入術已成為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）心絞痛及心肌梗死的一種重要手段，具有創傷小、療效好及住院時間短的特點［1］。冠狀動脈支架置入術雖然恢復了心肌血流供應，解除心絞痛癥狀，但沒有改變動脈粥樣硬化的基礎，冠心病的危險因素仍然存在，約有5%～8%的患者會在術后發生支架內再狹窄，部分患者將再次出現心絞痛，甚至心肌梗死而影響預后［2］。減少冠心病患者院外復發的危險因素，降低支架置入后再狹窄發生率，其根本仍是改善生活方式，堅持藥物治療，定期隨訪［3］。本科通過對冠狀動脈支架置入術后患者實施針對性、系統性的出院指導，明顯改善患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年4月在本科住院接受冠狀動脈支架置入術的術后患者共220例，其中，男112例，女108例；年齡62～85歲，平均（73.45±2.05）歲。隨機分為2組，實驗組113例，對照組107例。兩組患者在院外均需繼續服藥治療，在年齡、性別、文化程度、體質量、病程（包括置入支架類型）等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者進行傳統的出院指導，而實驗組患者進行針對性、系統性的出院指導。

1.2.1 傳統的出院指導內容 出院前1d由主管護士向患者講述出院后的注意事項。（1）生活方式指導：低鹽（≤6g／d）、低脂飲食，戒煙、酒，忌濃茶、咖啡等刺激性食物，保持大便通暢，避免寒冷刺激，調節情緒等。（2）服藥指導：講解院外需繼續服用的藥物名稱、劑量、服用方法等。（3）復查指導：囑患者定期進行門診復診，要求出院后半年內每個月到本科門診隨訪一次，具體隨訪時間與門診醫生由患者自主選擇。主要隨訪患者自我癥狀緩解程度、院外服藥情況，復查生化指標及心功能情況等，護士不再繼續干預患者院外服藥情況及生活方式。

1.2.2 針對性、系統性的出院指導 （1）主管護士根據患者的文化程度、對心血管疾病的認知程度、存在的不良生活習慣、服藥知識的掌握程度、住院期間健康教育效果等綜合評估以后，明確患者出院健康教育需求并制定針對性的出院指導計劃。（2）出院前1d指導，除介紹傳統的生活習慣與服藥指導內容以外，還教會患者掌握冠心病的相關知識，生活中的注意事項、突發情況的自救，并建立隨身攜帶的健康卡。主管護士還應詳細告知患者院外繼續服藥的目的以及注意事項等，并將藥物可能出現的不良反應告訴患者，以免緊張或產生不信任而不肯繼續用藥。藥物洗脫支架置入術后，臨床上遵醫囑常規建議患者服用雙聯抗血小板的藥物，如長期口服阿司匹林，氯吡格雷堅持服用至少1年［2］。對于高危冠心病患者，尤其對多支血管病變未能完全行血運重建者，術后可能仍需要長期口服硝酸酯類藥物［3］。護士對院外藥物服用相關信息作醒目的標識，對認知、理解記憶力較差的患者還應向其陪同的家屬宣傳指導。（3）出院后指導，由門診隨訪與電話隨訪兩種方式相結合。門診隨訪的內容與頻次同傳統方式，但要固定每位患者的隨訪時間與醫生，同時對其隨訪情況有專門的檔案記錄，供專科護士查閱。對門診隨訪不主動的患者要及時電話督促，告知按時隨訪的重要性。電話隨訪由兩名專科護士（主管護師職稱）負責，具體實施方法：①護士通過查閱住院期間患者病歷資料，了解患者及家屬對出院健康指導的需求，共同制訂電話隨訪計劃，并建立隨訪檔案。②指導教育的時間、內容，出院后第1、2周，1、3、6個月進行電話隨訪，隨訪內容采用本科自行設計與制訂的冠脈支架置入術后隨訪調查表。護士結合患者隨訪檔案主動對其實施院外服藥行為的監測，對存在的問題及時給予指導、幫助，糾正其錯誤認知，督促患者養成正確的、自覺的服藥健康行為。

1.2.3 評價方法 經過出院指導后，在出院后第9個月分別對兩組冠脈內支架置入術后患者的院外服藥依從性進行隨訪調查，術后1年復查冠狀動脈造影，評定是否有再狹窄。用藥依從性評價標準參照Morisky等推薦的標準［4］，通過4個問題確定患者的用藥依從性：（1）是否有忘記用藥的經歷？（2）是否有時不注意用藥？（3）自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）用藥后癥狀加重時，是否停藥？4個問題回答均為“否”即為依從性好，否則為不佳。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析，計數資料采用率表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對220例患者進行不同方式的健康指導，經過9個月的隨訪，實驗組術后并發癥發生率為12.0%（14／113），對照組為32%（34／107），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者院外服藥依從性比較見表1。實驗組藥物治療依從率為73.45%，對照組為44.86%，兩組比較差異有統計學意義（χ2＝18.65，P＜0.01）。兩組患者對健康指導和護士滿意度比較見表2。實驗組滿意度為95.6%，對照組為74.8%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2＝19.15，P＜0.01）。

表1 兩組患者院外服藥依從性的比較（n）

表2 兩組患者對健康指導和護士滿意度的比較（n）

3 討 論

影響冠狀動脈內支架置入術后的危險因素很多，其中支架后殘余夾層和術后未正規服用雙聯抗血小板藥物是最強的危險因素［5］。目前院外繼續抗血小板治療仍是預防支架內再狹窄的關鍵手段。因此，在當前能否有效的控制血栓形成，降低再狹窄的發生率，主要是患者的服藥問題。服藥依從性是指患者對醫囑的服從或遵守，并產生相關的有效作用，其依從性的高低直接影響藥物治療的效果［6］。對支架置入術后的患者實施出院指導，對于維持和提高患者院外服藥的依從性，減少術后并發癥非常重要。

系統性出院指導就是通過數次不同階段主動向患者或家屬詢問溝通，了解患者的健康情況而實現的，是出院患者主要的、良好的健康教育形式。通過專科護士認真與患者及家屬進行溝通和交流，對擬行冠狀動脈支架置入術的患者做出正確的全面評估，制定針對性的出院教育計劃，將門診與電話隨訪相結合，提供全程、連續、動態的隨訪教育。護士通過電話隨訪耐心解答患者提出的各種問題，并對其服藥行為進行有效的護理干預，從而使患者對護理人員充分信任，對治療有安全感，可促進患者養成按醫囑服藥、規律生活的好習慣。研究顯示護理管理電話支持熱線可提高患者依從性，改善醫患關系［7］。對冠心病介入術后患者行多媒體健康教育，亦可取得較好的效果［8］。對門診復診不積極的患者，向其解釋定期復診的必要性，有利于醫護人員和患者之間建立有效溝通。由此可見，系統性出院指導的優點在于突出重點、分階段并隨時提供幫助和支持。本研究結果顯示，系統性出院指導組院外服藥的依從性明顯高于傳統指導組。

實施系統性出院指導是護理服務的延伸，是開展“優質護理服務示范工程”活動的重要組成內容之一，旨在夯實基礎護理，提高整體護理服務內涵及患者滿意度［9］。通過實施院外隨訪，全面履行專科護士職責，逐步實現“醫院－社區－家庭”三位一體護理模式，體現對患者診療一次，關愛一生的服務內涵，從而加深了患者對醫護人員的理解，使患者對護士外延角色的認知發生改變，提升了護士的形象。護士還應充分評估患者的具體情況分層次實施個性化教育［10］。通過系統性出院指導，讓患者主動參與治療護理，增加護患之間交流的機會，減少醫療糾紛，提升患者對護理服務工作的滿意度。

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