超聲檢查脊柱關節炎患者外周附著點病變的診斷價值

周 博，張 紅，張 琰，朱 劍，黃 烽

解放軍總醫院 風濕科，北京 100853

附著點炎，即韌帶、肌腱和關節囊插入骨部位的炎癥，是脊柱關節炎(spondyloarthritis，SpA)的特征性改變。SpA患者附著點部位的炎癥漸發展為骨破壞及新骨形成，后者導致韌帶及關節強直。臨床檢查對外周附著點炎的檢出率不等[1-4]，在診斷外周附著點炎方面影像學檢查的作用越來越重要。X線雖可觀察附著點病變，但在疾病早期對附著點病變顯示不敏感[5]。骨骼肌肉超聲在發現早期附著點病變方面敏感[6-8]，可清晰顯示骨和軟骨表面的細微病變，如肌腱纖維結構的紊亂、肌腱厚度改變、滑囊炎、骨侵蝕及骨贅等。雖然超聲在診斷附著點病變方面有極大優勢，但國內尚無相關的研究。本研究采用超聲了解中國SpA患者外周附著點的受累情況，并比較超聲與臨床檢查在發現附著點病變方面的差異。

對象和方法

1 研究對象 本院風濕科2011年10月-2012年1月門診及住院SpA患者36例。納入標準：1)符合2010脊柱關節炎國際工作組(ASAS)關于脊柱關節炎診斷標準[9]；2)患者年齡＞16歲且＜45歲；3)體質量指數(BMI)＜30(體質量指數過大影響超聲成像效果)。排除標準：1)探查部位曾行手術；2)探查部位近3個月行局部激素或其他藥物注射治療；3)曾診斷周圍神經病變。

2 臨床檢查 由一名經驗豐富的風濕科醫生進行臨床檢查，該階段包括兩個部分，第一部分指導患者完成一般情況及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI)、Bath強直性脊柱炎功能指數((bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)等量表的填寫；第二部分行附著點部位的體格檢查：疼痛，腫脹，壓痛，3項中若有1項陽性，則認為存在附著點病變。并根據體格檢查結果將附著點分為臨床附著點病變組和無臨床附著點病變組。

3 超聲檢查 采用飛利浦公司HD7超聲檢查系統，選用3-12MHz高頻線陣探頭。由另一名接受過正規培訓的風濕科醫生完成對患者胸鎖關節、恥骨聯合及下肢主要附著點(股四頭肌腱、髕腱起點、髕腱止點、跟腱、跖底筋膜)的超聲檢查，檢查過程中操作醫生禁止與患者交流病情。檢查胸鎖關節，要求患者坐位；檢查恥骨聯合、股四頭肌腱、髕腱，要求患者仰臥位，下肢伸展；檢查跟腱及跖底筋膜，要求患者俯臥位，雙足屈曲90°自然置于檢查床邊緣。對下肢附著點采用格拉斯哥超聲附著點評分(GUESS)[1]進行判讀，對胸鎖關節主要記錄關節積液、骨侵蝕、骨贅情況，對恥骨聯合主要記錄骨侵蝕、骨贅情況。

4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件包進行統計學描述及分析。定性資料描述采用率或構成比，統計分析采用χ2檢驗或Fisher's；定量資料描述采用標準差描述，統計分析采用t檢驗，檢驗水準α=0.05

結 果

1 一般情況 36例平均年齡(22±5.49)歲，HLA-B27陽性率66.7%，病程(4.68±4.00)年。其中28例(77.8%)接受非甾體抗炎鎮痛藥治療， 8例(22.2%)接受生物制劑治療，15例(41.7%)接受柳氮磺胺吡啶治療。

2 超聲與臨床檢查比較 36例共466處附著點部位進行檢查(其中2例拒絕恥骨聯合檢查)，超聲發現異常的附著點數為156處(33.5%)，其中4處(0.9%)出現多普勒血流，而臨床檢查僅為45處(9.7%)，兩者相比具有統計學差異(P=0.000)(表1)。與超聲相比，臨床檢查敏感度為19.2%，特異度為95.2%。

3 病變部位分析 患者下肢附著點以滑囊炎(64%)為最常見病變，胸鎖關節以關節腔積液(33.3%)為最常見病變，恥骨聯合以骨侵蝕(64.7%)為最常見病變(表2)。臨床附著點炎組與無臨床附著點炎組相比，二者在肌腱厚度(P=0.007)、骨侵蝕(P=0.000)方面有統計學差異。GUESS評分與C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、BASDAI之間差異無統計學意義。

圖1 附著點超聲檢查異常情況Fig.1 Attaching point lesions detected by US

表1 附著點超聲與臨床檢查比較Tab.1 Attaching point lesions detected by US and clinical examination(n, %)

表2 附著點超聲異常情況Tab.2 Attaching points lesions detected by US(n, %)

討 論

近年來隨著超聲技術的廣泛應用，其在附著點病變方面的作用越來越受到關注。Balint等[1]對35例SpA患者檢查發現在無臨床附著點炎的部位同樣可出現附著點病變，與超聲檢查相比，臨床檢查呈較低的敏感性。對尋常型銀屑病患者的多項研究也發現，銀屑病患者同樣存在亞臨床附著點病變[10-13]。

本研究發現，在檢查的466處附著點中156處(33.5%)附著點出現異常，而其中大部分無臨床癥狀，臨床檢查附著點病變缺乏敏感性。目前國內外大部分SpA患者外周附著點炎的研究都集中在跟腱。本研究則發現髕腱止點也是SpA患者容易受累的部位。由于髕腱止點解剖位置的特殊性，該部位受累對患者行動、日常生活影響甚大。但目前相關附著點炎的評價系統如Maastricht強直性脊柱炎肌腱端炎積分等都忽略了對髕腱的評價，一定程度上影響對患者病情活動度的準確判斷，因此需要臨床醫生格外重視。胸鎖關節、恥骨聯合部位表淺，我們的研究發現超聲可清晰顯示胸鎖關節、恥骨聯合，同時胸鎖關節、恥骨聯合也是SpA患者容易受累的部位。而這些附著點更接近中軸位置，因此加入胸鎖關節、恥骨聯合的超聲評分系統可能和存在中軸受累的SpA患者疾病活動度有較好的相關性。

本研究未發現GUESS評分與血沉及C-反應蛋白存在相關性。其可能的原因為：一是該評分納入的附著點部位局限于下肢，因此其與中軸受累的SpA患者疾病活動度的相關性較差，Hu等[14]對161名強直性脊柱炎患者的超聲研究發現與外周附著點相比，骶髂關節的彩色多普勒血流和BASDAI相關性更好；二是GUESS評分忽略了對與炎癥相關的多普勒信號的評價，可能導致該評分不能完全反應患者的病情。當然我們的研究還存在一定不足，由于解剖位置的限制，行恥骨聯合檢查要求患者體重偏輕，因此相對限制了超聲在SpA患者中的應用。

總之，本研究表明超聲能清晰顯示外周附著點，且比臨床檢查更敏感。但超聲附著點評分與患者疾病活動度是否存在相關性，還有待今后進一步研究。

1 Balint PV， Kane D， Wilson H， et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy［J］. Ann Rheum Dis， 2002， 61（10）：905-910.

2 Lehtinen A， Taavitsainen M， Leirisalo-Repo M. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy［J］. Clin Exp Rheumatol， 1994， 12（2）：143-148.

3 Spadaro A， Iagnocco A， Perrotta FM， et al. Clinical and ultrasonography assessment of peripheral enthesitis in ankylosing spondylitis［J］. Rheumatology， 2011， 50（11）： 2080-2086.

4 Queiro R， Alonso S， Alperi M， et al. Entheseal ultrasound abnormalities in patients with SAPHO syndrome［J］. Clin Rheumatol， 2012， 31（6）： 913-919.

5 Watt I. Basic differential diagnosis of arthritis［J］. Eur Radiol，1997， 7（3）：344-351.

6 Kamel M， Eid H， Mansour R. Ultrasound detection of heel enthesitis： a comparison with magnetic resonance imaging［J］. J Rheumatol， 2003， 30（4）：774-778.

7 de Miguel E， Cobo T， Mu?oz-Fernández S， et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy［J］. Ann Rheum Dis， 2009， 68（2）： 169-174.

8 de Miguel E， Mu?oz-Fernández S， Castillo C， et al. Diagnostic accuracy of enthesis ultrasound in the diagnosis of early spondyloarthritis［J］. Ann Rheum Dis， 2011， 70（3）： 434-439.

9 Rudwaleit M， van der Heijde D， Landewé R， et al. The assessment of SpondyloArthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general［J］.Ann Rheum Dis， 2011， 70（1）： 25-31.

10 Gutierrez M， Filippucci E， De Angelis R， et al. Subclinical entheseal involvement in patients with psoriasis： an ultrasound study［J］.Semin Arthritis Rheum， 2011， 40（5）： 407-412.

11 Gisondi P， Tinazzi I， El-Dalati G， et al. Lower limb enthesopathy in patients with psoriasis without clinical signs of arthropathy： a hospital-based case-control study［J］. Ann Rheum Dis， 2008， 67（1）： 26-30.

12 Freeston JE， Coates LC， Helliwell PS， et al. Is there subclinical enthesitis in early psoriatic arthritis? A clinical comparison with power doppler ultrasound［J］. Arthritis Care Res （Hoboken）， 2012， 64（10）：1617-1621.

13 Ash ZR， Tinazzi I， Gallego CC， et al. Psoriasis patients with nail disease have a greater magnitude of underlying systemic subclinical enthesopathy than those with normal nails［J］. Ann Rheum Dis，2012， 71（4）： 553-556.

14 Hu Y， Zhu J， Xue Q， et al. Scanning of the sacroiliac joint and entheses by color Doppler ultrasonography in patients with ankylosing spondylitis［J］. J Rheumatol， 2011， 38（8）： 1651-1655.