9例食管惡性黑色素瘤的臨床分析

劉 毅，初向陽，薛志強，馬克峰

解放軍總醫院 胸外科，北京 100853

惡性食管黑色素瘤(malignant melanoma of the esophagus，MME)是極為少見的食管惡性病變，其發病概率每年36/100萬，占食管癌的0.1%~0.2%[1]。食管內壁存在黑色素細胞，可能是誘發該病的主要原因。食管黑色素瘤的預后很差，根治性切除或內科保守治療均不能獲得較理想的生存期。

資料和方法

1 臨床資料 對2003年1月-2012年1月就診解放軍總醫院胸外科的食管黑色素瘤患者9例行回顧性研究，年齡49~70(59.7±7.42)歲，男8例，女1例，1例食管黑色素瘤合并皮膚黑色素瘤。8例因進食后梗咽感就診，癥狀持續時間為10 d至5個月，1例無臨床癥狀，為查體時發現。腫物位于食管下段7例，食管中段2例。見表1。

2 方法 從我院病例資料中獲得患者臨床資料，記錄腫瘤大小、數量、位置、局部淋巴結轉移、免疫組化標記物等數據。隨訪資料為作者電話隨訪病人或家屬后獲得，記錄患者術后放化療、腫瘤復發及轉移、生存期等數據。術后生存期的計算方法為自手術時間到患者死亡時間或最近一次隨訪日期。

表1 9例食管黑色素瘤患者臨床資料Tab.1 Clinical data about 9 patients with malignant melanoma in esophagus

表2 病理情況及術后治療及生存期Tab.2 Pathological features and postoperative treatment and survival time

圖1 腫瘤最大直徑與生存期關系Fig.1 Relation between maximal diameter of tumor and survival time of patients

結 果

1 術前檢查及手術情況 術前檢查包括胸、腹部CT及上消化道造影，胃鏡病理。影像學檢查均未見特異性改變，術前胃鏡下病理診斷為食管黑色素瘤4例，其他類型癌5例。9例患者均行手術治療，合并皮膚黑色素瘤的1例行皮膚黑色素瘤切除聯合食管部分切除，食管、胃吻合術，其余8例均行食管部分切除，食管、胃吻合術，術后均無相關并發癥出現。術后患者進食梗咽感癥狀均較術前均明顯改善。

2 病理 術前胃鏡報道為食管黑色素瘤4例，食管鱗癌2例，小細胞2例，腺癌1例，術前胃鏡誤報率為5/9(55.56%)；腫瘤單發7例，多發2例，雙發和三發各1例；腫瘤直徑1.2~6 cm，最小腫瘤1.2 cm×1.1 cm×1 cm，最大腫瘤6 cm×3 cm×2 cm；免疫組化檢查，S-100，Vimentin的免陽性率為100%；SMA及HMB45(local)的陽性率分別為4/9(44.4%)，8/9(88.9%)。CD3，CD20，CK18( 局 部 )，Ki-67，Melan-A，p63，p53均有一定的陽性率；縱隔淋巴結轉移4例，其余5例無縱隔淋巴結轉移?；举Y料見表2，腫瘤最大直徑與生存期關系見圖1。

3 預后 患者至今生存2例，且無腫瘤復發或轉移跡象，其余7例均死亡。術后生存期為4~11(7±2.34)月；發現術后轉移或者腫瘤復發到死亡時間1~5個月，平均為2.64個月。術后輔助放、化療患者5例，僅行手術治療患者4例，平均生存期分別為7.2個月、6.75個月；區域淋巴結轉移4例，術后平均生存時間為8.25個月，無淋巴結轉移5例，術后平均生存時間為6個月。腫瘤轉移情況分別為肝轉移3例，鎖骨下淋巴結4例，頸椎及腹膜后淋巴結各1例，原位及縱隔淋巴結復發4例。各例術后治療及生存情況見表2。

討 論

食管上皮是否存在黑色素細胞一直沒有定論，1906年Bauer首次描述食管黑色素瘤[2]，1963年，De la Pava證實4%正常人食管黏膜上皮內存在黑色素細胞，原發性食管黑色素瘤才被認可。 Sanchez在2008年曾報道過5例皮膚黑色素瘤轉移到食管的病例[3]，同樣證明了轉移性食管黑色素瘤的存在。截止2011年，約300例食管黑色素瘤在全球范圍內被報道。

Walter等[4]描述食管黑色素瘤的組織學特點是，位于食管鱗狀上皮基底層的黑色素細胞數量增加，腫瘤細胞分布于黏膜及黏膜下層侵及肌層，即食管黑色素瘤出現多灶性鱗狀細胞原位癌的表現。這也就是術前胃鏡下病理回報有較高誤診率的原因。在本組研究中5例(5/9，55.6%)胃鏡下病理被誤診為低分化鱗狀細胞癌、腺癌或小細胞性病變。Li[5]、DiCostanzo和Urmacher[6]曾經分別報道了16.6%和50%術前活檢病理為其他類型食管癌的病例。部分免疫組化分子可以作為診斷黑色素瘤的輔助標準，S-100，Vimentin的陽性率為100%，SMA及HMB45(局部)的陽性率分別為5/9(55.6%)、8/9(88.9%)。其余免疫組化標記物如 CD3、CD20、CK18(局 部 )、Ki-67、Melan-A、p63、p53均有一定陽性率。

食管黑色素瘤的臨床癥狀，胸、腹部CT以及上消化道造影等影像學表現均無特異性，這和其他食管黑色素瘤報道的臨床癥狀相似。盡管胃鏡下病理活檢有較高的誤診率，但其仍是術前明確食管黑色素瘤診斷的唯一方法。

外文文獻報道手術切除對于食管黑色素瘤來說是有效的治療方式，術后5年生存率為37%[7]。本組術后平均生存期為7個月，至今為止，1年生存率為0，與外文報道差距較大，這與食管鱗癌術后1年生存率50%~70%的相差也較大。Ho等人的研究顯示術后的輔助放化療沒有明顯增加生存期[8]。術后長期生存的個例報道多見于英文報道，如Dionigi報道1例術后生存5年的病例[9]。本組中復發及遠處轉移的部位與其他報告相似，肝轉移占30%~31%，縱隔轉移10%~29%，肺轉移18%以及腦轉移13%[3,10]。一旦明確轉移或復發，患者生存期為1~5個月，平均為2.63個月，這與Sanchez的報告發現轉移后平均生存期為11個月有較大出入[5]。

對于術后平均生存期為7個月這樣一個客觀數據來說，筆者認為食管黑色素瘤切除，食管胃吻合術是大手術，對患者身體的打擊較大，術后生活質量較低，手術費用較高，且存在食管吻合口瘺等多種并發癥的可能，在內科保守治療效果不能明確的情況下承擔如此多的風險使患者僅獲得平均7個月的生存時間，這種治療是否真正讓患者受益，是值得臨床醫生深刻思考的問題。食管黑色素瘤的預后極差，手術切除腫物是緩解臨床癥狀的主要手段，內科治療的有效性有待探討。

1 Chang F， Deere H. Esophageal melanocytosis morphologic features and review of the literature［J］. Arch Pathol Lab Med， 2006， 130（4）：552-557.

2 Bauer EH. Ein fall von primiarum melanoma des oesophagus［J］.ArbPathol Anat Inst Tubingen ， 1906，5：343-354.

3 Sanchez AA， Wu TT， Prieto VG， et al. Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus： clinicopathologic review of 10 cases［J］. Arch Pathol Lab Med， 2008， 132（10）：1623-1629.

4 Walter A， van Rees BP， Heijnen BH， et al. Atypical melanocytic proliferation associated with squamous cell carcinoma in situ of the esophagus［J］. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol， 2000，437（2）： 203-207.

5 Li B， Lei W， Shao K， et al. Characteristics and prognosis of primary malignant melanoma of the esophagus［J］. Melanoma Res， 2007，17（4）： 239-242.

6 DiCostanzo DP， Urmacher C. Primary malignant melanoma of the esophagus［J］. Am J Surg Pathol，1987，11（1）：46-52.

7 Volpin E， Sauvanet A， Couvelard A， et al. Primary malignant melanoma of the esophagus： a case report and review of the literature［J］. Dis Esophagus， 2002， 15（3）： 244-249.

8 Ho KY， Cheng J， Wee A， et al. Primary malignant melanoma of the esophagus with multiple esophageal lesions［J］. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol， 2007， 4（3）： 171-174.

9 Dionigi G， Rovera F， Boni L， et al. Solitary pulmonary metastasis from primary melanoma of the oesophagus 5 years after resection of the primary tumor［J］. World J Surg Oncol， 2006，4：22.

10 Kelly J， Leader M， Broe P. Primary malignant melanoma of the oesophagus： a case report［J］. J Med Case Rep， 2007，1：50.