高度近視眼黃斑劈裂光學相干斷層掃描臨床觀察

郭 青，張 巖

解放軍總醫院第一附屬醫院 眼科，北京 100048

高度近視眼黃斑劈裂常規檢查難于察覺，易誤診為黃斑水腫和視網膜扁平脫離[1]。近年來，隨著光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術的應用和提高，高度近視眼黃斑劈裂逐漸被人們認識。我們對2009年8月-2011年6月在我院就診的42例78眼高度近視患者行完整的眼科檢查和OCT掃描，并對其中發現的17例25眼黃斑劈裂患者進行追蹤復查，報告如下。

對象和方法

1 對象 我院門診就診的從未接受過眼科手術的高度近視患者42例78眼，雙眼36例，單眼6例；男14例，女28例；年齡26~61歲，平均50.6歲。屈光度-6.00~-19.00D，最佳矯正視力0.02~0.6。其中有視物變形、暗影、視力下降等癥狀26例51眼，無癥狀16例27眼。A超測量眼軸長 26.6~31.9 mm(平均 29.8 mm)。

2 眼底檢查 視網膜脈絡膜變化程度根據Avila依據眼底變化的進展從M0到M5分成6級[2]。M0級，眼底后極部正常；M1級，眼底呈蒼白色和豹紋狀；M2級，眼底呈蒼白色和豹紋狀，伴有后鞏膜葡萄腫；M3級，眼底呈蒼白色和豹紋狀，伴有后鞏膜葡萄腫和漆裂紋；M4級，眼底呈蒼白色和豹紋狀，伴有后鞏膜葡萄腫、漆裂紋和深的脈絡膜萎縮；M5級，后級部呈地圖狀脈絡膜萎縮。78眼高度近視中M1級5眼，M2級29眼，M3級18眼，M4級17眼，M5級9眼。

3 OCT掃描檢查 使用科林公司RTVue OCT儀器應用MM6掃描模式進行黃斑掃描，典型圖象存儲于計算機進行分析。根據OCT圖像中與色素上皮層分離的視網膜神經上皮外界面是否粗糙，色素上皮層表面是否有組織的殘留鑒別視網膜劈裂和脫離。根據黃斑劈裂在神經上皮層的位置分為內層、中層和外層劈裂。

4 分組標準 利用OCT測量黃斑劈裂最顯著處神經上皮層厚度，計算所有黃斑劈裂患者劈裂最顯著處神經上皮層厚度的平均值。將黃斑劈裂神經上皮層厚度分為≥平均值和＜平均值兩組。參照周華等[3]法將本組患者屈光度(-6.00~-19.00D)分為三組：屈光度＜-8.00D組，-8.00~-10.00D組和＞-10.00D組。

5 隨訪 診斷為黃斑劈裂的患者每隔2~3個月復查視力、裂隙燈、眼底、B超及OCT檢查，追蹤觀察12~20個月(平均17.7個月)。所有病人觀察期間未實施手術等任何干預措施。

6 統計學方法 采用CHISS統計分析軟件，計量資料用-x±s表示。組間比較采用t檢驗分析，不同屈光度黃斑劈裂發生率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 黃斑劈裂發生情況 高度近視78眼常規檢查未發現黃斑劈裂，OCT掃描發現黃斑劈裂17例25眼(32.1%)。其中黃斑劈裂合并黃斑前膜2眼，合并玻璃體牽拉2眼。有視物變形、暗影、視力下降等癥狀26例51眼發現黃斑劈裂14例22眼，無癥狀16例27眼發現黃斑劈裂3例3眼。25眼黃斑劈裂中視網膜脈絡膜表現M35眼，M412眼，M58眼，M4+M5占80.0%。雙眼發生黃斑劈裂8例，占47.1%(8/17)。屈光度-8.00~-10.00D組發生黃斑劈裂的眼數多于其他兩組，但均無統計學意義。黃斑劈裂與年齡、視力、眼軸長度、屈光度的關系見表1、表2。

表1 25眼黃斑劈裂與年齡、視力、眼軸的關系Tab.1 Relation of macular retinoschisis with age, VA and axial length in 25 eyes

表1 25眼黃斑劈裂與年齡、視力、眼軸的關系Tab.1 Relation of macular retinoschisis with age, VA and axial length in 25 eyes

aP＞0.05, vs non-retinoschisis group

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表2 25眼黃斑劈裂與屈光度的關系Tab.2 Relation between macular retinoschisis and diopter in 25 eyes

2 黃斑劈裂類型 25眼黃斑劈裂多發生在黃斑中心凹，以外層劈裂多見，均累及2~4個象限不等。黃斑劈裂形態多樣，15眼為外層劈裂(圖1A)，神經上皮層被一個低反射腔分為內厚外薄的兩層，劈裂可累及整個黃斑區域，中心凹處劈裂內外層視網膜之間有組織柱連接；10眼為混合性劈裂(圖1B，C)，中、外層劈裂或內、中、外層劈裂共存于同一患眼。內層劈裂是視網膜神經上皮層層間分離，被分為內薄外厚的兩層，反射腔內未見橋狀組織連接；中層劈裂是位于外層和內層劈裂之間的劈裂。中層聯合外層劈裂4眼，內、中、聯合外層劈裂6眼，外層劈裂多累及中心凹，中層及內層劈裂位置相對在視網膜周邊。8眼黃斑劈裂(32.0%)表現為黃斑中心凹處局限性視網膜脫離，并由兩邊呈倒的“V”字形，視網膜內層標明中心凹的邊界(圖1B，C)。黃斑劈裂最顯著處神經上皮層厚度為272~1 010 μm，平均為(502.5±145.7) μm，兩組黃斑劈裂神經上皮層厚度的屈光度比較無統計學意義(表3)。

表3 25眼黃斑劈裂視網膜厚度與屈光度的關系Tab.3 Refractive degrees and retinal thickness of 25 eyes with macular retinoschisis(-x±s)

圖1 黃斑劈裂OCT圖像 A外層； B中、外層； C內、中、外層Fig.1 OCT showing macular retinoschisis A: outer; B: middle and outer; C: inner, middle and outer

3 隨訪情況 25眼黃斑劈裂隨訪12~20個月，眼底常規檢查未發現明顯病情變化，OCT掃描發現黃斑前膜2例2眼，2眼有玻璃體牽拉的黃斑劈裂視力下降2行以上，發生部分視網膜脫離1眼，黃斑小裂孔1眼。其余患者未出現明顯視力下降、新視網膜裂孔或視網膜脫離。

討 論

高度近視的并發癥如視網膜脈絡膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、Fuchs斑、視網膜下新生血管、黃斑裂孔等通過常規檢查容易確診，但黃斑劈裂常規檢查不易被發現，診斷依賴于OCT這一新的影像技術以準確觀察黃斑部視網膜的結構改變。黃斑部劈裂是指黃斑部視網膜神經上皮發生層間分離，多發生于神經纖維層或外叢狀層，在OCT圖像上的典型特征為：后極部視網膜神經上皮層增厚，在視網膜神經上皮層間有裂隙樣的光學空間，其間有斜行或垂直的橋狀或柱狀光帶相連。

本觀察組78眼高度近視患者應用OCT檢查發現黃斑劈裂25眼(32.1%)，與Takano， Kishi[4]報道的34%相近。發生雙眼黃斑劈裂的占47.1%，黃斑劈裂的發生無雙眼一致性。黃斑劈裂的發生與年齡和視力無顯著相關。我們注意到無癥狀的高度近視患者也有黃斑劈裂發生，因此對高度近視患者不管有無癥狀定期檢查都非常重要。已有文獻報道黃斑區視網膜劈裂發生的病理機制主要與玻璃體牽拉、后鞏膜葡萄腫、視網膜動脈牽拉以及玻璃體液化及水化作用等有關[5-7]。李世瑋等[8]認為超長眼軸(≥29 mm)是視網膜劈裂發生的危險因素，屈光度并不是其發生的危險因素。本觀察組發現黃斑劈裂眼平均眼軸長＞29 mm，但黃斑劈裂組和非黃斑劈裂組患者與眼軸長度關系的統計學分析差異無統計學意義(P＞0.05)，與姜春暉等[9]的報道相符。我們發現屈光度越高，視網膜脈絡膜變性和后鞏膜葡萄腫越明顯。但-8.00~-10.00D屈光度組發生黃斑劈裂的例數與＞-10.00D屈光度組比較，差異無統計學意義，與周華等[3]的發現相似，說明視網膜劈裂的發生不單是與屈光度和后鞏膜葡萄腫有關，而是后鞏膜葡萄腫、玻璃體牽拉、視網膜動脈牽拉等多因素作用的結果。黃斑劈裂眼視網膜脈絡膜變性程度較重(M4+M5占80.0%)，萎縮變性的視網膜、脈絡膜會導致視網膜各層之間的聯系減弱，我們分析這可能也是引起黃斑劈裂的原因之一。

本觀察組OCT圖像分析，黃斑劈裂發生的形態多樣，外層劈裂占大多數，主要發生在外叢狀層，內層劈裂發生在神經纖維層。黃斑劈裂視網膜厚度的變化范圍較大，與近視屈光度的大小無顯著相關，還需積累樣本進一步觀察。

Gaucher等[10]報道對29眼高度近視黃斑劈裂患者進行31個月的觀察，結果34.5%出現黃斑部視網膜脫離，27.6%出現視網膜前膜。在我們的隨訪中，高度近視黃斑劈裂患者大多數視力和視網膜劈裂情況穩定，僅2眼出現黃斑前膜，2眼有玻璃體牽拉的黃斑劈裂出現視力下降，發生視網膜脫離和黃斑裂孔，可能與我們觀察例數不夠多和時間短有關。目前臨床上對于無臨床癥狀、非進展的早期高度近視黃斑劈裂，仍以定期隨訪為主要措施，對這些病例采取預防性手術比隨訪觀察的風險高得多。應用OCT檢查和追蹤觀察可以及早發現黃斑劈裂的發展變化，為下一步治療提供依據。我們發現當黃斑劈裂合并玻璃體牽拉時要特別警惕病情的變化。

1 閔祥榮，趙秉水，韓泉洪．高度近視黃斑劈裂研究進展［J］.臨床眼科雜志，2007，15（3）：276-279．

2 高付林，張卯年，王煒，等．高度近視后鞏膜葡萄腫黃斑劈裂光學相干掃描圖像特征［J］.中國實用眼科雜志，2005，23（5）：547-550．

3 周華，袁援生，蔡斌，等．高度近視眼OCT檢查評估和預后預測［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2007，15（1）：9-12．

4 Takano M， Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severely myopic eyes with posterior staphyloma［J］. Am J Ophthalmol， 1999， 128（4）： 472-476.

5 Benhamou N， Massin P， Haouchine B， et al. Macular retinoschisis in highly myopic eyes［J］. Am J Ophthalmol， 2002， 133（6）： 794-800.

6 Ikuno Y， Gomi F， Tano Y. Potent retinal arteriolar traction as a possible cause of myopic foveoschisis［J］. Am J Ophthalmol， 2005，139（3）： 462-467.

7 Tornambe PE. Macular hole Genesis： the hydration theory［J］.Retina， 2003， 23（3）： 421-424.

8 李世瑋，吳強，陳穎，等．高度近視眼黃斑劈裂的OCT影像特征［J］.中國實用眼科雜志，2011，29（5）：449-453．

9 姜春暉，王文吉，徐格致，等．高度近視眼黃斑視網膜劈裂光相干斷層掃描觀察［J］.中華眼底病雜志，2009，25（5）：356-359．

10 Gaucher D， Haouchine B， Tadayoni R， et al. Long-term follow-up of high myopic foveoschisis： natural course and surgical outcome［J］.Am J Ophthalmol， 2007， 143（3）： 455-462.