感染可能性評分在評價血液系統腫瘤病人發生血流感染的護理應用

林曉非 孫文瑞 陳玲飛 王海治

（溫州醫學院附屬第一醫院血液科，浙江 溫州325000）

血流感染（bloodstream infection，BSI）是引起免疫受損人群發病和死亡的重要原因[1]。血液系統惡性腫瘤病人如急性白血病、惡性淋巴瘤和多發性骨髓瘤等由于高強度的化療產生的細胞毒性作用，經常引起病人長時間的全血細胞減少，從而使衛生保健相關性的血流感染的風險增加[2]，尤其是中性粒細胞減少的病人，血流感染常引起相當高的死亡率，高死亡率部分與引起BSI的微生物對廣譜抗生素耐藥有關[3]。目前，迫切需要一個方便的工具用于對感染尤其是對耐藥微生物感染的預測和控制[4]。基于非培養方法的診斷技術在血液內科病人已經用于真菌血癥的早期監測，但是并沒有作為臨床常規[5]。本研究以血液內科常見的惡性腫瘤病人為研究對象，評價感染可能性評分（infection probability score，IPS）系統預測血液內科病人罹患血流感染的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年1月～2011年1月入住我院血液內科的惡性腫瘤患者95例為研究對象，其中男性50例，女性45例，年齡18～84歲，平均（57.8±19.3）歲。基礎疾病主要為急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征和多發性骨髓瘤等，所有研究對象入院時間均超過48h。

1.2 血流感染的診斷 所有病人自進入病房至出院或死亡均要監測有無BSI的發生。BSI的診斷根據《醫院感染診斷標準》（試行）規定的標準[6]：出現發熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于12kPa或較原收縮壓下降超過5.3kPa。同時有病原學診斷，符合下述兩條之一：血液培養分離出病原微生物；血液中檢測到病原體的抗原物質。血液細菌培養同時做需氧和厭氧的培養。

1.3 IPS評分 所有病人在化療前進行一次IPS評分。IPS評分系統是一個評價病人感染可能性的簡單的評分工具，總分范圍為0～26，具體為體溫0～2，心率0～12，呼吸頻率0～1，白細胞計數0～3，C-反應蛋白0～6，序貫性器官功能衰竭0～2。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 16.0軟件進行，兩獨立樣本的計量資料比較用t檢驗。以血液培養分離出病原微生物或血液中檢測到病原體的抗原物質作為診斷BSI的金標準，計算IPS評分的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）的曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve，AUC），找出ROC曲線上敏感度和特異度相加最大時對應的最佳診斷值，計算陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 研究對象的一般臨床特點

表1提示，其中一半以上的病人是急性白血病患者，尤其是急性髓細胞白血病患者居多（37.9%）。IPS評分平均為（11.8±6.5）分，BSI的發生率為11.6%。與未發生BSI病人的IPS評分（10.6±5.9）分相比，發生BSI病人的IPS評分（13.8±7.0）明顯較高（t＝1.659，P＝0.042）。IPS評分系統診斷BSI的最佳預測值為13，靈敏度為79.7%，特異度為76.8%，AUC為0.73，PPV為65.8%，NPV為91.3%。

3 討論

3.1 隨著化學治療方法日趨完善，血液內科惡性腫瘤的緩解率和生存期有了很大提高，但化療后骨髓造血受抑制、黏膜屏障破壞、免疫功能受損，使感染尤其是血流感染成為病人常見的并發癥。王歡等[7]報道，急性白血病血流感染的發生率為9.2%。在本研究中，BSI的發生率為11.6%，較前面的研究結果略高，這可能與研究對象并不完全一致以及近些年BSI的發生率確實增加有關。

3.2 應用IPS評分提高護理人員感染預見能力。在本研究中，IPS評分預測BSI的靈敏度為79.7%，特異度為76.8%，診斷效率均較高。最佳預測值為13，IPS得分＞13意味著該病人極有可能發生BSI，這對于指導臨床護理工作具有重要意義。在護理實踐中，IPS得分較高或經評分診斷為BSI病例者，應該高度警惕，及時向醫生做出匯報，同時加強護理工作，遵循預見性護理的理念，有助于預防BSI、早期發現早期診斷病人，從而進一步提高護理和醫療質量。將IPS評分運用于預見性護理，能夠對發生血流感染的可能性進行準確客觀的評估，進行動態的監測并采取相應的措施加以處理，降低血流感染發生率、減少并發癥帶來的危害、提高血液腫瘤患者治療效果，從而使護理工作由被動變為主動，體現護士的自身價值。針對性的預見性護理還可減少盲目護理的可能性。另外，除了早期預防、早期發現BSI之外，IPS評分還可以篩選那些不可能感染或感染可能性極低的病人，從而避免不必要的抗生素用藥。

3.3 加強IPS評分對護理工作的指導作用。IPS評分使用的變量通過常規檢查即可獲得，不需要額外的費用，不會增加病人的經濟負擔。從本試驗的結果來看，其靈敏度和特異度均較高，對于判斷血液內科病人BSI的發病情況有一定的應用價值。并且IPS評分過程簡單，護理人員應用方便，有助于增強護理問題的預見性，及時有效采取解決方法，提高護理人員的實際工作能力，使每個護士真正學以致用。所以，IPS可作為一個篩選BSI的有價值的工具在護理工作中推廣應用。

參 考 文 獻

[1]Cherif H，Kronvall G，Bjorkholm M，et al.Bacteraemia in hospitalized patients with malignant blood disorders：a retrospective study of causative agents and their resistance profiles during a 14-year period without antibacterial prophylaxis[J].Hematol J，2003，4：420-426.

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[3]Kirby JT，Fritsche TR，Jons RN.Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of isolates from hematology／oncology patients：report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and Control of Emerging Resistance Program[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2006，56：75-82.

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[6]中華人民共和國衛生部，《醫院感染診斷標準》（試行）[J].中華醫學雜志，2001，81（4）：314-320.

[7]王歡，王惠涵，胡榮，等.急性白血病并發醫院血流感染的臨床研究[J].中國全科醫學，2008，11（7）：647-649.