ICU危重患者不同營養(yǎng)方式耐受性、安全性及并發(fā)癥發(fā)生率比較

鄭曉倩 蔡圓圓 鄭海燕

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000）

ICU危重患者往往處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，極易引起機(jī)體的負(fù)氮平衡，通常需要給予營養(yǎng)支持以滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求。因此，合理的營養(yǎng)支持對于臨床治療尤為重要[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是胃腸功能正常患者首選營養(yǎng)方式，但對于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)容易出現(xiàn)不耐受、吸入性肺炎等不良反應(yīng)，尤其以腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸功能失調(diào)并發(fā)癥最為常見[2]。為提高危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性、安全性，我科對63例危重癥患者分別采用鼻腸營養(yǎng)和鼻胃營養(yǎng)兩種不同方式的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對其耐受性與營養(yǎng)效果加以分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2012年5月我院ICU收治危重患者63例，其中男49例，女14例，年齡18～79歲，平均年齡（55.81±11.60）歲；APACHEH評分（12.74±3.81）分；疾病構(gòu)成：急性呼吸窘迫綜合征25例，腦梗死／心肌梗死19例，高血壓腦病13例，外科大手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）營養(yǎng)支持前無肺部感染；（2）EN支持≥1個月；（3）病發(fā)24h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上消化道潰瘍疾病者；（2）有心、肺、肝等多器官疾病者；（3）低蛋白血癥者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的63例患者按入院日期單雙日分為鼻腸組33例（單）、鼻胃組30例（雙），兩組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成和APACHEH評分等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼻胃組 鼻胃組患者使用復(fù)爾凱鼻胃管（美國威爾遜-庫克公司生產(chǎn)），采用常規(guī)方法插入胃管。

1.2.2 鼻腸組 鼻腸組患者使用螺旋型胃腸營養(yǎng)管（美國威爾遜-庫克公司生產(chǎn)），于插管前30min肌注胃復(fù)安（甲氧氯普胺）10mg，插管時患者取左側(cè)臥位或仰臥頭左偏位，采用胃管插入法將營養(yǎng)管置入胃內(nèi)，再往下插入25cm，將空腸營養(yǎng)管外端約40cm處固定耳垂附近。

1.2.3 喂養(yǎng)方法 兩組患者第1天緩慢滴入5%GNS 500ml，速度為50ml／h；第2天予輸注能全力500ml，50ml／h；第3天增至1 000ml，70ml／h，第4天后輸注維持在1 500ml，110ml／h。營養(yǎng)液溫度控制在40℃，在持續(xù)輸注過程中，常規(guī)在輸注營養(yǎng)液的前后，每4h用20ml溫水沖洗導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 患者營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持后、14d血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白變化。

1.3.2 胃腸功能失調(diào)指標(biāo) 記錄患者30d內(nèi)并發(fā)胃潴留（＞100ml）、嘔吐、腹瀉、反流、菌群失調(diào)（糞便培養(yǎng)中出現(xiàn)真菌、球菌、芽孢桿菌等）發(fā)生情況。

1.3.3 并發(fā)癥指標(biāo) 記錄記錄患者30d內(nèi)并發(fā)肺部、腹腔、膽道感染發(fā)生情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染，新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴濕啰音、發(fā)熱、胸痛，X線提示有肺部炎性病灶[3]，腹腔感染，出現(xiàn)腹膜炎刺激征，腹膜引流或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；膽道感染，出現(xiàn)上腹痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸，肝區(qū)明顯壓痛或叩擊痛，伴白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、膽紅素升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計量資料以±s）表示，比較分別采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者EN前后營養(yǎng)指標(biāo)比較±s，mg／L）

表1 兩組患者EN前后營養(yǎng)指標(biāo)比較±s，mg／L）

置管前血清白蛋白鼻胃組 30 134.62±14.51 64.80±2.77 32.42±3.65 102.8組別 例數(shù) 血清蛋白 血清總蛋白 血清白蛋白置管后血清蛋白 血清總蛋白0±12.54 52.20±3.26 32.40±3.13鼻腸組 33 132.20±11.82 63.79±3.35 31.60±3.51 118.41±21.45 57.38±3.71 37.60±3.78 P＞0.05＜0.05

表2 兩組患者胃腸功能失調(diào)比較 例（%）

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

3.1 鼻空腸營養(yǎng)方式可增加營養(yǎng)支持 本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持14d后，鼻腸組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的含量均高于胃管組，表明鼻腸組患者較胃管組能獲取更高的營養(yǎng)支持。空腸內(nèi)營養(yǎng)通過向腸道輸注營養(yǎng)物質(zhì)，有利于腸道黏膜細(xì)胞充分吸收營養(yǎng)成分，從而維持腸道的正常結(jié)構(gòu)功能及固有菌群的正常生長，使吸收代謝更符合生理要求。對于減少腸道菌群易位、降低高代謝、增加危重癥患者的營養(yǎng)水平方面具有一定優(yōu)勢[4]。

3.2 鼻空腸營養(yǎng)方式安全性、耐受性高，能降低并發(fā)癥發(fā)生率 由于ICU重癥患者食管、胃賁門易處于開放狀態(tài)，容易發(fā)生反流，鼻腸管通過屈式韌帶括約肌的作用，能有效防止?fàn)I養(yǎng)液的反流與誤吸，兩組患者置管14d后，鼻腸組患者反流、肺部感染方面并發(fā)癥明顯低于鼻胃組。另外，危重患者的消化道在應(yīng)激后的蠕動功能以小腸恢復(fù)最快，胃功能恢復(fù)次之。因此，鼻腸管營養(yǎng)能夠大大降低胃潴留的發(fā)生。本研究中鼻腸組胃潴留、嘔吐發(fā)生率低于鼻胃組。研究結(jié)果顯示，鼻腸組的胃腸功能失調(diào)為30.3%，鼻胃組的胃腸功能失調(diào)為60.0%，兩組比較差異有顯著意義。說明經(jīng)患者對鼻腸管營養(yǎng)方式有較好的耐受性，兩組并發(fā)癥發(fā)生率雖差異不明顯，但鼻腸組仍較鼻胃組低，可能與鼻腸營養(yǎng)方式改善胃腸道機(jī)械梗阻及腸屏障功能，使?fàn)I養(yǎng)液的吸收更充分、均勻，更符合生理功能有關(guān)。

3.3 改進(jìn)鼻腸管置管操作方法 鼻腸管營養(yǎng)支持具有簡便、安全、有效的優(yōu)點，但置管成功率仍需進(jìn)一步提高。本研究中鼻腸組33例患者一次性置管成功率為85%（28例），采取左側(cè)臥位或仰臥頭左偏位保持鼻咽峽生理弧度，并在插管前30min肌內(nèi)注射胃復(fù)安增加胃腸蠕動動力，以提高置管成功率。

綜上所述，與鼻胃管營養(yǎng)方式相比，鼻腸管營養(yǎng)支持能有效改善重癥患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白營養(yǎng)指標(biāo)，減輕胃腸功能失調(diào)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，大大提高患者營養(yǎng)支持治療的安全性與耐受性，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Rokyta R J.Matejovic M，Krouzecky A.et al.Postpyloric E-ternal Nutrition in Septic Patients；Effects on Hepatosplanchnic Hemodynamic and Energy Status[J].Intensive Care Med，2004，30（4）：714-717.

[2]毛春英.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8（5）：676-677.

[3]斯崇文.感染病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：396.

[4]白文元.重視抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防和治療[J].中華消化雜志，2005，25（8）：449-450.