四個地市耐多藥肺結核醫療服務包費用分析

陳誠 李仁忠 阮云洲 朱莉貞 屠德華 趙津 陳明亭 王黎霞

我國耐多藥肺結核疫情十分嚴重，2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查結果顯示，涂陽肺結核患者耐多藥率為8．32%［1］；據此估計，我國每年新發耐多藥肺結核患者10萬例。耐多藥肺結核患者通過呼吸道傳播耐多藥結核分枝桿菌，且耐多藥肺結核高昂的醫療費用及其造成的大量勞動力喪失，嚴重影響社會穩定和經濟發展［2］。鑒于此，我國將逐步開展耐多藥肺結核治療管理工作，為了保證醫療的服務質量，并且控制醫療費用，需要制定可推廣使用的標準化耐多藥肺結核醫療服務包。筆者根據這一目的，提供了標準化醫療服務包，并對服務費用進行分析，為推廣耐多藥肺結核醫療政策提供依據。

資料和方法

一、資料來源

選取中國衛生部－比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目覆蓋的重慶市、呼和浩特市、開封市和連云港市，調查4個地市定點醫療機構、結核病防治機構（簡稱“結防機構”）和社區衛生服務機構的2010年各項醫療服務及藥品實際價格。

二、方法

1．專家會議頭腦風暴法：選取來自中國防癆協會、北京市結核病胸部腫瘤研究所、北京市結核病防治研究所的8名主任醫師參加專家會議，通過專家之間信息的交流與反饋，發揮專家集體的智能結構效應，建立耐多藥肺結核醫療服務包。

2．耐多藥肺結核醫療服務包：耐多藥肺結核患者的治療管理工作，需要社區衛生服務機構、縣級結防機構和地市級定點醫療機構共同協作開展，社區衛生服務機構承擔患者督導管理工作，縣級結防機構承擔患者發現及轉診工作，地市級定點醫療機構開展患者診斷及治療工作。所有耐多藥肺結核患者需要采用住院和門診治療相結合的方式，全療程為24個月，其中住院時間為2個月，社區督導服藥22個月［3］。耐多藥肺結核醫療服務包僅為耐多藥肺結核患者基本的、必須的醫療服務項目的集合，包括七大類服務項目，分別為診斷服務、住院前檢查服務、住院治療服務、出院后隨訪檢查服務、心理支持服務、并發癥和不良反應處理服務、患者督導服務。具體服務項目及服務次數和發生頻率見表1、2。

3．服務包費用計算方法及分析：根據4個地市醫院實際醫療服務價格，計算醫療服務包總體費用，按地區、醫療時序、醫療管理方式和服務機構的不同類別進行分析。

結 果

一、不同機構和服務類別耐多藥肺結核服務包費用

耐多藥肺結核患者全療程費用均值為32 617元，最高為連云港市的35 075元，最低為開封市的28 899元。在各服務類別的費用中，最高的為藥品費用，平均為13 722元，占平均總費用的42．07%（13 722／32 617）。在各機構的費用中，比例最高的為地市級定點醫院費用，平均費用為26 527元，占平均總費用的81．33%（26 527／32 617）（表3）。

二、不同月份耐多藥肺結核服務包費用

按耐多藥肺結核患者全療程24個月，分別統計各月份費用（圖1）。費用最高的是需要住院治療的第1、2個月，第1個月的平均費用為5879元，占總費用的18．02%（5879／32 617），第2個月的平均費用為2651元，占總費用的8．13%（2651／32 617）。住院期間平均費用占總費用的26．15%（8530／32 617）。

表1 耐多藥肺結核醫療服務包（診斷、治療、隨訪部分）

表2 耐多藥肺結核醫療服務包（并發癥及不良反應處理部分）

討 論

耐多藥肺結核醫療服務包共包括七大類服務，分別由三類機構承擔。診斷服務根據結核病可疑癥狀者首診單位的不同，由縣級結防機構和地市級定點醫療機構分別承擔。住院前檢查、住院、出院后隨訪檢查、心理支持以及并發癥和不良反應處理由地市級定點醫療機構承擔，主要提供臨床治療以及護理服務?；颊叨綄в缮鐓^衛生服務中心承擔，治療強化期提供肌內注射或靜脈注射，非強化期提供直接面試下督導服藥。醫療服務包主要分為兩個部分，第一部分見表1，其為每一位耐多藥肺結核患者必須接受的最基本的服務。第二部分見表2，主要是并發癥和不良反應處理服務，耐多藥肺結核患者可能出現其中一種或幾種病癥，對于病癥的處理，須嚴格按照表2中提供的程序和處理方法，同時表2中也給出了每種病癥出現的頻率和次數。醫療服務包是從公共衛生角度，考慮目前我國醫療衛生資源現狀，為最大多數人能夠負擔且能夠獲得的，是最基本、最必須的服務項目的集合。同時，我國目前醫療資源分布不均衡，因此在參考應用醫療服務包時，應結合當地醫療衛生資源，在保證醫療服務行為規范性的基礎上，較發達的地區可適當增加服務項目，以滿足耐多藥結核病患者的需求，而且隨著物價水平的變化，各地區需要根據物價管理部門調整的物價，隨時更新和測算耐多藥肺結核服務包費用。

表3 各地市耐多藥肺結核醫療服務包費用

圖1 耐多藥肺結核醫療服務包費用月序分布

根據各地醫療服務實際價格，可測算各地耐多藥肺結核患者醫療花費，以用于衛生項目的經費測算、醫療保障以及醫療保險的政策制定。上述4個地市為中國衛生部－比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目覆蓋地區，通過測算，估計耐多藥肺結核患者全療程大約花費3萬元。以此為基礎，制定了蓋茨項目的醫療費用分擔機制：按照醫療服務包為耐多藥肺結核患者提供服務，服務包內費用個人自付部分不超過10%，全療程自付總額不超過3000元；地方醫保部門實際報銷比例，住院和門診各不低于50%；余下部分由中國衛生部－比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目支付。

耐多藥肺結核醫療服務包是目前經濟水平、醫療服務水平以及技術水平的綜合產物。醫療服務包的執行規范了醫療服務行為，但是客觀上也限制醫生個體技術的發揮以及患者差異性的醫療服務需求。同時，在現行醫療衛生制度下，執行耐多藥肺結核服務包，將會影響醫院的利潤，從而影響了醫院參與耐多藥肺結核防治工作的積極性。這些局限性客觀上決定了耐多藥肺結核的醫療服務包只可能在目前經濟發展水平和醫療衛生水平下，應用于結核病防治規劃，未來耐多藥肺結核防治的發展方向，應當是順應醫療衛生改革，提高醫療保險的保障水平，建立合理的醫院籌資機制，積極利用醫務人員的技術能力，為患者提供個性化、高質量、合理的醫療服務。

［1］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al．National survey of drug－resistant tuberculosis in China．N Engl J Med，2012，366（23）：2161－2170．

［2］World Health Organization．Guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis：Emergency update 2008．WHO／HTM／TB／2008．402．Geneva： World Health Organization，2008．

［3］王宇．耐多藥肺結核防治管理工作方案．北京：軍事醫學科學出版社，2012．

［4］劉金玲，姜麗萍，李偉，等．53例耐多藥肺結核患者抗結核藥物不良反應發生情況及處理．當代醫學，2012，18（2）：75－76．

［5］Nathanson E，Gupta R，Huamani P，et al．Adverse events in the treatment of multidrug－resistant tuberculosis：results from the DOTS－Plus initiative．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（11）：1382－1384．

［6］Furin JJ，Mitnick CD，Shin SS，et al．Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community－based therapy for multidrug－resistant tuberculosis．Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（7）：648－655．