北京市西城區899例活動性肺結核患者流行特征及診斷延誤情況分析

孟煒麗 陳曦

結核病是嚴重危害人民群眾健康的慢性傳染病。WHO 2010年全球結核病控制報告估計，2009年中國結核病發病人數為180萬，占全球發病人數的12．8%，結核病負擔僅次于印度，位于全球第2位，是全球22個結核病高負擔國家之一［1］。在控制結核病的措施中，及早發現肺結核患者，并給予徹底規范化的治療是很重要的［2］。因此，患者是否及時就診、是否被及時診斷對結核病控制極為重要。為進一步了解活動性肺結核患者的流行特征及診斷延誤情況，并為今后做好肺結核患者發現工作提供依據，筆者對2007年1月至2011年6月北京市西城區結核病防治所登記管理的活動性肺結核患者的流行特征及診斷延誤情況進行回顧性分析。

資料和方法

一、資料

數據來源于中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心“結核病管理信息系統”。以錄入日期導出2007年1月1日至2011年6月30日北京市西城區結核病防治所登記管理的活動性肺結核患者的病案資料。納入標準：新發初治肺結核患者。排除標準：（1）年齡＜15歲；（2）復發及復治肺結核患者；（3）轉歸結果為診斷變更的患者。如果出現排除標準中的一項或一項以上，予以排除。共登記活動性肺結核患者972例，排除73例，最終有899例患者納入本研究。

二、質量控制

嚴格按照納入和排除標準篩選數據，由2名不同的高年資醫師對錄入數據的完整性、準確性等進行核查對比，以保證數據庫的錄入質量。

三、方法

1．觀察變量：年齡、性別、戶籍、職業、患者來源、診斷時間、診斷延誤。

2．相關變量定義：（1）患者來源：根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［3］的規定分為健康檢查、因癥就診、轉診、追蹤及其他5類；（2）診斷時間：從出現首發癥狀到診斷為活動性肺結核的時間間隔。（3）診斷延誤：指患者從出現任何一項結核病臨床癥狀到診斷為活動性肺結核的時間超過2周［4］。

3．分組及判定標準：首先對納入患者的基本信息進行回顧性分析。然后按診斷結果將研究對象分為痰涂片陰性（簡稱“涂陰”）肺結核和痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結核2組，診斷依據：《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［3］中規定的診斷標準。

4．統計方法：采用SPSS 11．5軟件進行統計分析。用方差分析的F檢驗進行組間均數的比較。組間分布頻數的比較應用χ2檢驗，采用logistic回歸模型分析肺結核患者診斷延誤的影響因素，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．患者一般情況分析：納入肺結核患者899例，患者年齡在15～89歲之間，其中，15～歲組445例，占49．5%；30～歲組335例，占37．3%，60～歲組119例，占13．2%。涂陽肺結核患者219例，占24．4%；涂陰肺結核患者680例，占75．6%。患 者 中，男 565 例，占 62．8%；女 334 例，占37．2%。本市戶籍患者474例，占52．7%；外地戶籍患者425例，占47．3%。患者職業分布中，干部232例，占25．8%；家務及待業206例，占22．9%；民工及農民157例，占17．5%；學生及教師91例，占10．1%。患者來源以轉診為主，共618例（68．7%）（表1）。

2．涂陰、涂陽肺結核患者流行病學特征分析：涂陰、涂陽性肺結核患者在性別、戶籍、職業構成上的差異無統計學意義。在年齡構成上的差異有統計學意義，涂陽肺結核患者以30～59歲組人群為主，涂陰肺結核患者以15～29歲組人群為主。兩組患者來源均以轉診為主，但涂陽組轉診的比例明顯高于涂陰組，涂陰患者健康體檢和其他的比例明顯高于涂陽患者，兩組差異有統計學意義，具體見表1。

3．肺結核患者診斷延誤情況分析：涂陰肺結核患者和涂陽肺結核患者兩組均存在診斷延誤，全部患者的中位診斷時間為29d（1～505d），647例（72．0%）的患者診斷延誤（表2）。為分析診斷延誤的影響因素，根據是否存在診斷延誤對全部患者各觀察變量進行比較，年齡按照30歲分組，分為＜30歲組、30～歲組；職業按照是否有工作分為兩組；戶籍按照本地、外地分兩組；患者來源按照轉診及其他分組進行分析。單因素分析結果顯示，年齡、戶籍、職業、患者來源、診斷結果（涂陽、涂陰）差異有統計學意義（P＜0．05）（表2）。將上述變量作為自變量進入logistic回歸方程，最終進入模型有統計學意義的變量是戶籍、患者來源和診斷結果，結果表明本地戶籍、轉診的患者及涂陽肺結核患者更容易發生診斷延誤，差異有統計學意義（P＜0．05）（表3）。

表1 涂陰肺結核與涂陽肺結核患者流行病學特征比較

表2 診斷延誤影響因素的單因素分析結果

表3 診斷延誤影響因素logistic回歸分析結果

討 論

本研究數據顯示登記管理的活動性肺結核患者中，以中青年男性為主，男∶女＝1．69∶1，綜合醫療機構轉診是患者的主要來源。本研究結果與國際、國內多篇報道結果一致［5－7］。男性為主可能與以下因素有關：（1）男性大多有吸煙史，而吸煙者患結核病的概率比不吸煙者高數十倍。（2）相對女性而言，男性社交范圍廣，接觸和感染結核病的途徑也相對較多。（3）男性精神壓力大。轉診為主是因為國家對肺結核實行歸口管理以來，本區嚴格執行相關的轉診制度，綜合醫療機構轉診成為本區肺結核患者來結核病防治機構就診的主要方式，改變了既往以因癥就診為主的就診模式，有助于提高肺結核患者的發現率。

本研究結果顯示，外地戶籍患者幾乎占活動性肺結核患者的1／2。這也體現了本區肺結核疫情的一個特點，即隨著我國經濟建設的不斷發展和農業現代化程度的不斷提高，農村大量剩余勞動力涌入城市務工，流動人口肺結核患者也明顯增多，給肺結核的控制增加了難度。

本研究發現肺結核患者中各類從業者均有累及，受累人群廣泛，但以干部職員、家務及待業者比例較高。此結果與文獻報道有所不同，王躍中盛等［6］、高巧芬等［8］、仲崇橋等［9］報道活動性肺結核患者中農民最多。Babalik等［10］的研究表明在活動性肺結核患者中，工藝及有關人員最多，占32%。究其原因可能是由于地域差異，不同地區的肺結核患者職業分布存在差異。而且不同國家對職業分類的定位也不盡相同。

本研究中大部分活動性肺結核患者存在診斷延誤，涂陽肺結核患者診斷延誤的風險是涂陰肺結核患者的1．89倍，轉診、本地戶籍更易出現診斷延誤。國內外有文獻報道，痰涂陽／培陽與診斷延誤顯著相關［11－14］，與本研究結果一致。另外，由于外地來京者在辦理暫住證、就業前均要進行健康體檢，能因此篩查出一部分無癥狀的肺結核患者，并得到及時的診斷和治療。而本地戶籍患者大多不進行此形式的體檢，不能因此而及時發現是否患病，常常是出現癥狀后就診于綜合醫院，懷疑肺結核時才轉診到結核病防治機構。因此轉診的患者較健康體檢、因癥就診等其他就診形式的患者更易出現診斷延誤。

診斷延誤包括患者自身就診延誤和醫務人員診治延誤。（1）患者自身就診延誤的原因包括：①群眾的自身保健意識差，患病早期不到正規醫院檢查；②缺乏相應的結核病知識，對國家政策了解不足；③無醫保者更容易推遲就醫時間；④工作忙沒有時間；⑤經濟困難；⑥懼怕患病后失去工作或受到歧視，而不愿意就醫；⑦居住地距醫院較遠，就醫不便。前兩項為最主要的原因。（2）醫務人員診治延誤的主要原因有：①大多數肺結核患者臨床癥狀不典型，常被誤診；② 肺結核的診療手段落后；③醫務人員對肺結核的重視程度不夠，對肺結核可疑癥狀的警惕性不高。

診斷延誤是控制結核病流行的重要障礙。要提高結核病傳染源的發現率，首先應逐步采取一系列改進措施，有針對性的縮短患者自身就診延誤時間，如：加強衛生健康宣傳，提高群眾自身保健意識，做到有癥狀早檢查、有病必治；擴大醫療保險的覆蓋面，做好公共衛生專項與基本醫療保障制度的銜接；對肺結核可疑者進行必要的心理疏導，鼓勵其及早診治。其次，還應加強對醫療機構的培訓，提高醫務人員對肺結核可疑癥狀的警惕性；加強科研工作和診療學習，全面提升結核病診治水平，以縮短醫務人員診治延誤。最后，在條件允許的情況下，定期進行健康體檢對早期發現結核病及其他疾病十分有益。

［1］World Health Organization．Global Tuberculosis Control：WHO report 2010．Geneva：World Health Organization，2010：237．

［2］王隴德．結核病防治．北京：中國協和醫科大學出版社，2004：132－137．

［3］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協和醫科大學出版社，2009：25－26．

［4］何伏華．初治涂陽肺結核病人診斷延誤情況調查．江蘇預防醫學，2005，16（3）：37－38．

［5］付志勇，陳秋萍，吳英，等．長沙市天心區2005—2009年肺結核流行病學特征分析．醫學動物防制，2011，27（8）：696－698．

［6］王中盛，王躍進，李鎮平．337例痰涂陽性肺結核患者的流行病學特征．安徽醫科大學學報，2012，47（3）：338－339．

［7］張麗梅，余紹清，李六九，等．2005—2009年玉溪市肺結核流行病學特征分析．中國熱帶醫學，2011，11（5）：559－560．

［8］高巧芬，王新華，楊樞敏，等．甘肅省肺結核病與職業關系的研究．衛生職業教育，2011，29（20）：125－126．

［9］仲崇橋，徐素珍，張青元．連云港市2010年肺結核流行病學現狀分析．醫學動物防制，2012，28（4）：365－367．

［10］Babalik A，Bakirci N，Oruc K，et al．Occupation and tuberculosis：a descriptive study in Turkish patients with tuberculosis．Tuberk Toraks，2012，60（1）：32－40．

［11］曾偉，鳳翀，張冬梅，等．巢湖市新發現涂陽肺結核病人就診延遲相關因素調查分析．中華疾病控制雜志，2011，15（4）：306－308．

［12］林森，路麗，楊印，等．415例冀北山區初治肺結核病人就診延遲原因分析．實用預防醫學，2012，19（4）：541－542．

［13］Lin HP，Deng CY，Chou P．Diagnosis and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients identified using the Taiwan reporting enquiry system，2002—2006．BMC Public Health，2009，9：55．

［14］Leung EC，Leung CC，Tam CM．Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong．Hong Kong Med J，2007，13（3）：221－227．