年輕子宮內膜癌患者保留卵巢功能的可行性分析

李 虎，何 蕾，楊 麗，劉繼紅，徐 燕

（1.廣州市番禺中心醫院婦科，廣東 廣州 511400；2.中山大學孫逸仙紀念醫院神經內科，廣東 廣州 514000；3.中山大學腫瘤防治中心婦科，廣東 廣州 514000）

子宮內膜癌是女性三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，高發年齡為58～6l歲，主要發生在絕經后婦女。近年來，國內外相繼有報道子宮內膜癌有年輕化趨勢，子宮內膜癌患者中年輕患者的比率達到了4%～21.7%[1-2]。許多研究也認為年輕患者預后會更好。絕經前的子宮內膜癌患者病理類型多為低度惡性，分期也常屬于早期，研究發現40歲以下子宮內膜癌患者5年腫瘤相關生存率為93%，高于40歲以上患者的86%[1-3]。卵巢的保留或切除對年輕女性患者的生活質量有重要意義[4]。年輕子宮內膜癌患者卵巢保留的問題越來越受到大家的重視，但是目前尚存在一些爭議。本文回顧性分析了子宮內膜癌患者的臨床病理資料，了解子宮內膜癌患者發生卵巢轉移的高危因素，并對行保留卵巢功能手術的患者進行病例隨訪，探討年輕子宮內膜癌患者保留卵巢的可行性。

l資料與方法

1.1 臨床資料 收集廣州市番禺中心醫院1998年1月至2008年1月期間經病理學確診的子宮內膜癌患者共235例，其中≤45歲者54例(23.0%)，所有患者排除嚴重心肺等內科合并癥，排除其他惡性腫瘤史，術前均無化療、放療或激素治療史。行擴大全子宮+雙附件切除術(部分行盆腔淋巴結清掃者)者215例，其中共11例發生卵巢轉移，＜45歲的病例有2例。54例年輕患者中保留單側或雙側卵巢者共20例。

1.2 診斷標準 參照1985年Ulbright等[5]提出的區別子宮內膜癌卵巢轉移和子宮、卵巢原發性雙癌5項標準：①卵巢直徑小于5 cm；②雙側卵巢受累，卵巢呈多結節狀；③子宮深肌層浸潤；④脈管浸潤；⑤輸卵管受累。病理符合以上標準中的2項或以上者則可診斷為子宮內膜癌卵巢轉移。

1.3 研究方法 回顧性分析子宮內膜癌患者的臨床病理資料，研究年齡、子宮病灶部位、病灶大小、宮腔侵犯范圍、肌層浸潤深度、宮頸受累情況、病理類型、病理分級、腹水細胞學檢查及血清CAl25水平等因素與患者發生卵巢轉移的相關性，比較年輕患者(≤45歲)保留卵巢與切除卵巢組5年生存率及復發率有無差異，并研究保留卵巢與患者術后復發是否相關。

1.4 統計學方法 通過SPSS13.0統計軟件，采用單因素相關性(精確概率檢驗)分析子宮內膜癌臨床病理因素與卵巢轉移的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜癌卵巢轉移的發生率 215例行全宮+雙附件切除術的患者中，204例術后病理未見卵巢轉移，11例發生卵巢轉移，發生率為5.1%。

2.2 子宮內膜癌臨床病理因素與卵巢轉移的相關性 病理類型、子宮病灶大小(＞2 cm)、深肌層浸潤、CA125水平及腹水癌細胞陽性是發生卵巢轉移的獨立危險因素(P＜0.05)；患者年齡、宮頸是否受累、子宮病灶部位與是否發生卵巢轉移無明顯相關性(P＞0.05)，見表l。

表1 子宮內膜癌臨床病理因素與卵巢轉移的相關性

2.3年輕患者隨訪 54例年輕患者34例行雙側卵巢切除，隨訪5年，其中31例獲得隨訪，2例復發(其中1例發生盆腔及陰道轉移，1例發生腹膜后淋巴結轉)，復發率為6.45%，5年生存率為96.8%；20例保留單側或雙側卵巢，隨訪5年，17例獲得隨訪，未見復發及轉移(P＞0.05)，5年生存率為100%。保留卵巢與術后復發無明顯相關性(P＞0.05)。

3 討論

子宮內膜癌是雌激素依賴性惡性腫瘤，傳統手術方式是在全子宮切除同時切除雙側卵巢，用于全面分期及防止卵巢的潛在轉移，同時降低雌激素水平。切除卵巢有這些理論上的好處，然而另一方面，它卻使患者提前絕經，引起雌激素缺乏相關后遺癥。以往研究顯示年輕子宮內膜癌患者保留卵巢可以明顯提高患者的生活質量[4]。近年來，國內外報道子宮內膜癌發病年齡有年輕化的趨勢，年輕患者在要求延長生存期的同時，也越來越重視生活質量的提高。因此年輕子宮內膜癌患者能否保留卵巢的問題理所當然成為了大家關注的焦點。

既往報道子宮內膜癌卵巢轉移的發生率為2%～14.1%[6-8]。我院1998年1月至2008年1月期間共有215例因子宮內膜癌行全宮+雙附件切除術患者(包括行盆腔淋巴結清掃或未行盆腔淋巴結清掃的病例)，術后病理檢查證實11例發生卵巢轉移，發生率為5.1%。

子宮內膜癌患者發生卵巢轉移的危險因素目前相關報道不多，并且觀點不一[6-8]。有盆腔淋巴結轉移、深肌層浸潤、病理分級低、宮頸浸潤及細胞學陽性等。本研究結果顯示，病理類型、病理分級、深肌層浸潤、病灶大小、腹水細胞學陽性、CA125水平均與卵巢轉移相關(P＜0.05)。

年輕內膜癌患者保留卵巢是否安全目前尚無定論。有研究顯示年輕子宮內膜癌患者病理類型中子宮內膜樣腺癌最常見，高危因素少，預后好[3，8]。我國也有報道年齡≤35歲以下患者保留了一側或雙側卵巢，未發現對預后有不良影響[8]。若病變屬早期或臨床Ⅰ期，仔細探查卵巢未見異常可考慮保留一側卵巢，若病理類型為特殊病理類型或低分化，建議不保留卵巢功能。國外甚至已經有保留子宮使用孕激素治療高分化子宮內膜癌的報道[9-11]。本研究隨訪到17例保留卵巢功能的年輕子宮內膜癌患者中，子宮內膜樣腺癌15例占88.2%，ⅠA期患者占12例占70.6%，ⅠB期患者5例占29.4%，治療后5年未見復發及轉移。

本研究評估了年輕子宮內膜癌患者保留卵巢的安全性及保留卵巢對患者生存率的影響，將以往各項報道中與子宮內膜癌相關危險因素：年齡、腫瘤標記物CA125及術后病理情況(病理類型、病灶大小、范圍、深肌層侵犯及腹水癌細胞陽性)等納入單因素分析發現年齡并非子宮內膜癌發生卵巢轉移的高危險因素，而病理類型(是否為子宮內膜樣腺癌)、病理分級(是否為高分化)、深肌層浸潤則是子宮內膜癌卵巢轉移發生的高危險因素。

54 例年輕患者34例行雙側卵巢切除，5年生存率為96.8%，復發率為6.45%，20例保留單側或雙側卵巢，5年生存率為100%，復發率為0。可見年輕患者保留卵巢與術后復發無明顯相關性(P＞0.05)。

綜上所述，年輕的早期非深肌層浸潤的高分化子宮內膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，保留卵巢對患者的5年生存率并無影響。雖然本研究中保留卵巢功能的17例年輕患者隨訪5年未見復發轉移，但因為目前仍未有大樣本量的多中心臨床研究結果證實其安全性，因此卵巢功能保留仍需謹慎。

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