兩種固定方式治療C型橈骨遠端骨折的療效比較

吳磊，董強

(1.武警天津總隊醫院外科，天津 300252;2.天津市天津醫院創傷骨科，天津 300193)

橈骨遠端骨折為臨床上常見的骨折，發病率約占急診骨折患者的17%［1］。且近年來粉碎性橈骨遠端骨折越來越常見，并常伴有橈骨短縮、關節面塌陷，如果固定方式選擇不當，常導致骨折再移位、畸形愈合、腕關節功能障礙等不良后果。作者回顧性分析2008年10月至2012年10月C型橈骨遠端骨折手術治療患者69例，其中28例采用外固定支架固定，41例采用掌側“T”型鋼板內固定，并比較兩種手術固定方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例均為新鮮骨折患者，之前未經任何治療。其中男性42例，女性27例;年齡23～65歲，平均46歲。車禍致傷24例，摔傷45例，均為閉合骨折。經X線片顯示患者均有橈骨短縮且關節面均不平整，骨折臺階大于2 mm，掌傾角、尺偏角丟失。按AO分型，C1型28例，C2型31例，C3型10例，但均無正中神經受壓癥狀。詳細資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 手術方法 待腕部腫脹漸消，于受傷后1周內進行手術，術中采用臂叢麻醉，上氣囊止血帶，患者取仰臥位，患肢置于平車上。外固定支架組分別自橈骨背側和第2掌骨橈背側做2個長約1 cm小切口，止血鉗分離避開指伸肌腱及橈神經淺支后放置套管針，電鉆鉆孔，擰入外固定針至針尖超過對側骨皮質，安裝外固定架。然后在C型臂X線機透視下術者和助手分別握住患側手掌及肘部沿前臂軸向持續牽引，根據骨折移位情況或屈或伸腕關節并尺偏，盡量恢復橈骨長度，調整掌傾角、尺偏角，盡量使關節面平整，復位良好后擰緊固定螺母，固定外固定支架。“T”形鋼板內固定組采用Henrry切口，在橈側腕屈肌與掌長肌之間進入，術中將拇長屈肌腱拉向橈側，其他肌腱和正中神經拉向尺側(注意保護正中神經)，部分切開深層旋前方肌便于顯露骨折斷端，對骨折進行復位時在恢復掌傾角、尺偏角的同時務必要恢復橈骨遠端關節面的平整，如橈骨短縮骨組織缺損較多，則行取髂植骨術，置入“T”型鋼板時確保鋼板貼附固定牢固。

1.3 術后處理 術后預防感染用藥3～5 d，次日行肩、肘及各手指主動功能練習。外固定支架組針孔每周換藥2次，4周后復查X線片將腕關節調整為功能位固定，根據骨折愈合情況8～12周后拆除外固定支架。“T”形鋼板內固定組次日換藥后每2日換藥1次，12～14 d后拆線，腕關節的功能鍛煉的時間和訓練的范圍視內固定的牢固程度及橈骨遠端穩定性而定，本組患者開始腕關節功能活動最早為術后1周，最晚不超過4周。

1.4 功能評估 功能評估按Dienst等［2］制定的功能評估標準(見表2)、PRWE評分［3］及影像學評估標準(見表3)評定。

1.5 統計學處理 文中數據采用SPSS 10.0統計學軟件進行處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 功能評估標準

表3 影像學評估標準

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～40個月，平均24個月。期間外固定支架組有1例術后4周復查X線片發現斷端移位并有橈骨短縮，因X線片顯示骨折線已模糊，調整外固定支架后無任何改善，遂改為鋼板內固定且術中植骨。以末次隨訪結果為準，結果見表4～5。Dienst等［2］腕關節功能評分，外固定支架組優良率為82.14%，鋼板內固定組優良率82.92%，兩組療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)。外固定支架組PRWE評分在21～42分之間，平均30.5分;鋼板內固定組PRWE評分在18～39分之間，平均29.6分，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。影像學評估:外固定支架組優良率為67.85%，鋼板內固定組優良率為90.24%，兩組療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)，“T”形鋼板內固定組優于外固定支架組。

3 討 論

臨床上橈骨遠端骨折比較常見，隨著社會發展，高能量引起的粉碎性橈骨遠端骨折越來越多。這種骨折常波及關節面，并伴有橈骨短縮。采用手法復位夾板外固定效果并不理想，即使手法復位后骨折位置很理想，但僅僅依賴夾板外固定并不能維持良好的復位效果。對有骨折壓縮橈骨短縮的骨折其固定效果更差，最終導致繼發性創傷關節炎，腕關節功能障礙等不良后果。Baratz等［4］認為關節面移位超過2 mm，局部應力將增加27% ～51%，并導致腕關節的創傷性關節炎，影響腕關節的功能。所以，此類骨折最好采用堅強的內固定或外固定方式，這樣可以減少復位丟失并支持早期功能鍛煉。

表4 兩組治療效果統計表

表5 影像學情況統計表(例)

外固定支架是一種堅強的內固定方式，具有持續的軸向牽張作用，能良好地維持復位，對發生短縮的橈骨遠端骨折，其持續牽張的優點更加突出;而且外固定支架在手術過程中基本上不會破壞骨折局部的血供，減少了骨折不愈合的概率。但也有學者認為外固定支架對無韌帶附著的骨折塊，無法恢復其正常的位置，強行牽開往往造成腕骨間的分離、骨不連和骨折延遲愈合，部分患者可能出現腕關節及手指的僵硬［5］。同時術中需要用C型臂反復透視，對患者和醫生都是一種危害。

相對而言，采用“T”形鋼板內固定可在暴露骨折斷端的情況下進行復位，術中發現骨組織缺損較多，則行取髂植骨術，以增加支撐，促進骨折愈合。術中為了避免一些并發癥如肌腱磨損、斷裂等，以至于影響手術效果，鋼板內固定均采取掌側入路，由于有旋前方肌的覆蓋，避免了鋼板直接與肌腱接觸，而且相對服帖，操作也容易。Wright等［6］認為，橈骨遠端粉碎性骨折鋼板內固定可提供穩定固定且并發癥低。在影像學評估中鋼板內固定組明顯優于外固定支架組。

綜上所述，對C型橈骨遠端骨折所采取的兩種手術方式均可達到良好的臨床療效，相比較而言，鋼板內固定術可在直視下復位骨折，并可以對有關節面塌陷的骨折進行植骨，做到解剖復位，且不需要反復透視，影像學評估中在關節面復位、掌傾角、橈骨長度恢復等方面明顯好于外固定支架固定，是一種堅強有效的方式。

［1］Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Wrist fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(1):35-57.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997(338):160-171.

［3］MacDermid JC，Turgeon T，Richards RS，et al.Patient rating of wrist pain and disability:a reliable and valid measurement tool［J］.J Orthop Trauma，1998，12(8):577-586.

［4］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Dislocated intra-articular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacement on contact stresses in cadaver mode［J］.J Hand Surg(Am)，1996，21(2):183-188.

［5］Capo JT，Swan KG Jr，Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2006(445):30-41.

［6］Wright TW，Horodyski M，Smith DW.Functional outcome of unstable distal radius fractures:ORIF with volar fixed-angle tine plate versus external fixation［J］.J Hand Surg(Am)，2005，30(2):289-299.