血清BNP檢測在COPD急性加重期患者左室收縮功能不全診斷中的應用

王緯久

(新泰市第二人民醫院，山東新泰 271219)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者中有21% ～30%合并慢性心力衰竭［1］，但由于癥狀和體征缺乏特異性，且COPD常伴有過度通氣和右室增大，使得診斷困難，導致治療延誤、病死率增高。B型腦鈉肽(BNP)是由心室肌細胞分泌的、32個氨基酸組成的多肽，其水平升高與許多血管疾病或非血管疾病有關。目前，國內有關BNP水平與COPD關系的研究較少。本研究對57例COPD急性加重期患者進行血清BNP水平、左心功能檢測，旨在評價前者在臨床診斷COPD急性加重合并左室收縮功能不全中的價值［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2011年5月新泰市第二人民醫院收治的COPD急性加重期患者57例，男29例，女28例;平均年齡75.5歲。所有患者均符合中華醫學會呼吸病分會制定的COPD診斷標準［3］，11例伴一種或多種并存疾病(如糖尿病和高血壓);有心衰病史者排除本研究。

1.2 血清BNP水平及左心功能檢測 ①血清BNP水平:所有患者入院當日或第二日均采取空腹靜脈血5 mL，采用熒光偏振免疫法進行BNP定量測定，所用儀器為美國Biosite公司生產的博適定量免疫熒光BNP測定儀。BNP水平分別作為連續變量和＜100 pg/mL、100～499 pg/mL和≥500 pg/mL三層的分類變量進行分析。②左室功能:入院1周內行超聲心動圖檢查，測定左室射血分數(LVEF)，LVEF＜50%判定為左室功能不全，其中彩超E峰與A峰比值小于1為心臟舒張功能不全，否則為心臟收縮功能不全。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料用表示。運用單變量分析比較左室收縮功能不全和心室功能正常患者的BNP水平，其中連續變量使用秩和檢驗，分類變量使用確切概率法。多變量分析中，建立兩個多元回歸模型區分與左室收縮功能不全獨立相關的患者特點。最后獲得BNP水平的受試者操作特征(ROC)曲線，估計ROC曲線下面積和95%置信區間，計算敏感性、特異性和兩個BNP水平閾值(100 pg/mL和500 pg/mL)的陽性和陰性預測值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

57例患者平均血清BNP水平為420 pg/mL，其中100～499 pg/mL者29例、＞500 pg/mL者17例;LVEF平均56%，其中＜50%者13例、≥50%者44例，其 BNP 水平分別為689、340 pg/mL(P ＜0.05)。單變量分析顯示，心血管伴發疾病和左室收縮功能不全發生的頻次有關;多變量邏輯回歸分析顯示，BNP 水平≥500 pg/mL(OR=8.5，95%置信區間1.9～38.2，P 值 =0.005)和冠心病史(OR=5.9，95%置信區間1.01 ～34.7，P 值 =0.048)是左室收縮功能不全的兩個獨立預測因素。所獲得BNP水平的ROC曲線可作為左室收縮和舒張功能不全的診斷性試驗，曲線下面積為0.75(95%置信區間為0.59～0.90)，診斷價值見表 1。

表1 BNP兩個閾值診斷左室功能不全的價值(%)

3 討論

由于心力衰竭所需治療的特殊性及其根本誘因對于發病率、病死率和再入院率的直接影響，使得對患者并存疾病的正確識別具有決定性的意義［4］。識別COPD患者尤其是急性發作時存在的心力衰竭仍然是臨床面臨的一大挑戰。癥狀和體征的高度相似使得胸片無助于診斷，加上COPD患者常伴有過度通氣和右室增大，慢性心力衰竭的經典影像學表現常被掩蓋［5］。目前，多種心臟標志物［尤其是BNP和腦鈉肽前體N末端(NT-proBNP)］已經被廣泛應用，并且證實有助于充血性心力衰竭的急救和肺部疾病的鑒別診斷。但是，心臟標志物在鑒別COPD合并心力衰竭方面的作用仍不明確。已有兩項研究證實，BNP或NT-proBNP對有哮喘或COPD病史合并呼吸困難患者具有一定診斷價值［6］。

本研究顯示，57例患者平均血清BNP水平為420 pg/mL，其中100～499 pg/mL者29例、＞500 pg/mL者17例;LVEF平均56%，其中＜50%者13例、≥50%者44例，其 BNP水平分別為689、340 pg/mL(P＜0.05)。提示血清BNP水平對于無心衰病史的COPD急性加重期患者是否并存左室功能不全具有鑒別診斷意義。本研究還顯示，BNP水平＜100 pg/mL診斷左室收縮功能不全的敏感性為92%、陰性預測值為91%，而＞500 pg/mL時分別為80%、47%;多變量邏輯回歸分析中，只有BNP水平≥500 pg/mL和冠心病史是左室收縮功能不全的兩個獨立和相互適應的預測因子。鑒于此，筆者建議，COPD急性加重期患者血清BNP水平＞100 pg/mL時應該檢查超聲心動圖。由于臨床評估對于非COPD患者并不可靠，所以存在未知心衰的COPD患者可能從這種BNP指導的策略中獲益較多。但此種對策在發病率、病死率和再入院率方面的臨床應用性和有效性仍不確定［7］。值得注意的是，本研究是一種回顧性設計，存在一些局限性。首先是選擇性偏差，即患者納入基于病歷上的最終診斷，可能會丟掉一些符合條件的其他患者;其次是潛在的信息偏差，因為心室功能的評估是由對BNP有所了解的心臟病學家完成的;最后，本研究的小樣本量限制了估計的精確度。但本研究并不缺乏證明BNP水平與左心功能不全呈正相關的數據，同時還發現了冠心病史與左室收縮功能不全的獨立相關性。

綜上所述，血清BNP水平檢測在鑒別無心衰病史的COPD急性發作期患者并存左室功能不全方面具有一定價值［8］;要評估BNP(或NT-pro-BNP)指導下的COPD急性加重期的治療是否有助于所并存心衰的鑒別和正確處理，仍需要樣本量較大的隨機對照試驗，這也將利于獲得較好的臨床相關結果，如發病率、病死率、再入院率和住院天數。

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