HNPPV聯合舒利迭長期治療穩定期重度COPD合并呼吸衰竭患者的療效及安全性

陳 煒，洪永青，楊 冬，孟自力，陳 亮

(1南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安 223300;2復旦大學附屬中山醫院)

舒利迭是長效β2受體激動劑和糖皮質激素混合制劑，具有改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能、增加運動耐量的作用。吸入較小劑量即可達到有效作用，且其全身副作用少。自新COPD防治指南提出長效β2受體激動劑/糖皮質激素聯合制劑可用于穩定期COPD的治療后，舒利迭的應用日益廣泛，且療效得到進一步的肯定和驗證。但該藥主要針對氣道炎癥，對穩定期重度COPD患者呼吸泵和呼吸負荷失衡導致的CO2潴留是否有效，相關報道較少。近年來，家庭無創正壓機械通氣(HNPPV)技術有了很大的進步，為穩定期COPD(特別是合并呼吸衰竭)患者繼續接受家庭呼吸機治療提供可能。2008年 8月 ～2011年 12月，我們觀察了HNPPV聯合舒利迭治療穩定期重度COPD合并呼吸衰竭患者的療效和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD學組制定的COPD診斷標準［1］，并排除合并急性左心衰竭、氣胸、腫瘤、結核、結締組織病患者。所有研究對象依據出院后是否愿意應用 HNPPV治療，分為HNPPV+舒利迭組(觀察組)、單用舒利迭組(對照組)各30例。其中，觀察組男24例、女6例，年齡(69±5)歲，身高(165±6)cm，體質量(61±8)kg;對照組男20例、女10例，年齡(71±4)歲，身高(163±5)cm，體質量(62±6)kg。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組出院后采用舒利迭(50 μg/500 μg)1吸/次、2次/d吸入治療，同時采用家庭制氧機持續低流量吸氧(流量2 L/min)，每日吸氧≥15 h。觀察組藥物治療同對照組，同時采用雙水平氣道正壓通氣的無創正壓呼吸機(德國萬曼公司)治療。呼吸機參數:自主觸發/時間切換模式，呼吸頻率 12～18次/min，吸氣相壓力 16～18 cmH2O，呼氣相壓力4 cmH2O，調節氧流量使動脈血氧飽和度在90%以上。院外治療期間，保證每天機械通氣時間≥8 h，其余時間用家庭制氧機持續低流量吸氧(流量2 L/min)。由本課題組成員每月電話隨訪，督促患者及家屬配合治療，每2個月隨訪1次，觀察患者情況。

1.2.2 觀察指標 ①動脈血氣分析:分別于入組前、治療1年后進行動脈血氣分析。觀察組脫機、停止吸氧2 h后，對照組停止吸氧2 h后，安靜狀態下，采集橈動脈血3 mL，肝素抗凝，采用 AVL COMPACT2血氣分析儀測定PaCO2和PaO2。②肺功能檢測:分別于入組前、治療1年后采用德國康訊Power Cube Body肺功能儀記錄兩組用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)。③ 肺動脈平均壓力(mPAP)估測:采用心臟彩超診斷儀，根據三尖瓣反流速度，通過回歸方程估測mPAP。④6 min步行距離(6 MWD):由本研究組醫師測定，方法參照何權瀛［2］《六分鐘步行測驗及其臨床應用》。⑤1年內平均住院次數和病死率:1年內因COPD急性加重需要入院治療的次數和因呼吸衰竭、肺部感染死亡的例數，其他原因死亡患者剔除本研究。⑥不良反應和依從性:具體包括局部皮膚損傷、明顯腹脹、氣壓傷、氣胸等，以及治療期間患者的依從性。⑦呼吸困難分級:采用英國醫學研究委員會的呼吸困難量表［3］進行評價。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件，計量資料以表示，結果比較采用t檢驗;計數資料以率表示，結果比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后各生理學指標比較 見表1。

2.2 兩組臨床癥狀比較 觀察組治療后，白天嗜睡、咳嗽、氣喘等癥狀均有不同程度減輕，睡眠時間和質量得到提高;對照組治療后咳嗽、氣喘癥狀略有改善，其余癥狀無改變，甚至有不同程度加重。兩組治療后呼吸困難量表評分比較差異有統計學意義(3.6 ±0.4 vs 2.3 ±0.3，P ＜0.01)。

表1 兩組治療前后各生理學指標比較()

表1 兩組治療前后各生理學指標比較()

注:與觀察組治療后比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n 6MWD(m) mPAP(mmHg) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) FVC(L) FEV1(L) 住院次數(次/年)觀察組30治療前 158 ±32 37.9 ±3.7 54.3 ±2.4 54.3 ±2.4 1.31 ±0.22 0.57 ±0.06 3.9 ±0.8治療后 205 ±35 33.3 ±3.6 53.7 ±2.9 62.3 ±3.4 1.30 ±0.19 0.56 ±0.07 1.9 ±0.7對照組 30治療前 160 ±30 38.5 ±3.7 54.6 ±2.1 54.6 ±2.1 1.35 ±0.19 0.58 ±0.10 3.8 ±0.6治療后 140 ±20＊＊ 37.2 ±3.4* 58.7 ±2.2＊＊ 54.6 ±2.5＊＊ 1.18 ±0.12* 0.47 ±0.05* 3.1 ±0.8*

2.3 兩組治療依從性及不良反應比較 觀察組1例患者在6個月時并發氣胸而停止治療;2例患者出現面部局部皮膚破潰，及時加用保護墊后逐漸好轉;8例患者出現不同程度的胃腸脹氣，口服嗎丁啉以及局部按摩熱敷后改善;4例死亡(急性加重入院后因肺部感染控制不良死亡3例，痰阻窒息1例)而終止觀察，25例患者堅持治療1年，治療依從率為83.3%(25/30)，病死率為 13.3%(4/30)。對照組有3例患者死亡，其余27例患者堅持治療1年，治療依從率為90.0%(27/30)、病死率為 10.0%(3/30)，治療過程中合并口腔潰瘍2例，經局部應用氯己定漱口后好轉。兩組治療依從率、病死率比較差異無統計學意義(χ2=0.41、3.46，P 均 ＞0.05)。

3 討論

COPD發展至晚期，即使在非急性發作期也往往存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭的情況，存在明顯的低氧血癥和CO2潴留，嚴重的COPD患者呼吸肌長期處于慢性疲勞狀態，且睡眠質量差，夜間容易覺醒，易反復出現缺氧和低通氣狀態。COPD患者大多數合并肺小血管血栓形成，重度患者多出現肺動脈高壓。2004年5月美國胸科協會及歐洲呼吸病協會發布了新的COPD防治指南，首次提出在重度、極重度COPD穩定期治療中，吸入β2受體激動劑和糖皮質激素復合制劑，比各自單用效果好，可減少急性加重頻率，改善生活質量和肺功能［3］。國內外多個研究均證實，吸入舒利迭可有效減輕氣道炎癥反應，改善肺功能，減輕癥狀［4，5］。

大量研究已經證實，無創正壓通氣(NPPV)對改善高碳酸血癥有明顯的效果，故臨床上NPPV越來越多應用于治療COPD合并呼吸衰竭［6，7］。Simonds［8］認為，長期HNPPV對伴有嚴重高碳酸血癥、反復急性加重、有明顯夜間低通氣、不能耐受氧療的重度COPD患者可減少急性加重的次數、減少住院時間和降低病死率。國內學者唐觀躍［9］觀察了舒利迭聯合NPPV在患者住院期間短期治療COPD合并呼吸衰竭的療效后發現，聯合應用的療效明顯優于單獨應用NPPV;在血氣分析方面，2種方法治療患者72 h后，PaO2、動脈血pH明顯升高，PaCO2明顯降低。本研究結果顯示，觀察組白天嗜睡、咳嗽、氣喘等癥狀均有不同程度的減輕，睡眠時間和質量明顯提高，6 MWD較前平均增加近50 m。而對照組6 MWD平均減少20 m。提示穩定期重度COPD患者在抗炎的基礎上經HNPPV治療使疲勞的呼吸肌得到了休息，運動耐力得到了增強。

肺功能進行性下降是COPD的特點，目前無有效的方法逆轉肺功能的下降。本研究發現，觀察組肺功能下降的程度相對緩慢，而對照組下降的程度較高。原因可能與氣道慢性炎癥導致氣道壁損傷，自身的修復過程可導致氣道壁重構，從而出現氣道狹窄，氣道阻力增加，且目前的治療方法無法完全逆轉。但HNPPV治療能緩解肺功能下降的速度，其機制可能與通過機械通氣增加吸氣壓以克服氣道阻力、增加通氣量、呼氣末正壓阻止小氣道閉塞有關。

彩色多普勒超聲心動圖已被證實是目前測量肺動脈高壓的有效方法［10］。目前尚無有效的藥物治療肺動脈高壓。本研究顯示，在抗炎的基礎上，長期應用HNPPV治療肺動脈高壓較單純抗炎治療有明顯的下降趨勢。說明采用HNPPV長期治療可使閉合的小氣道擴張，糾正通氣/血流比，改善肺通氣功能和換氣功能，降低右心負荷。

總之，重度COPD患者病情遷延均在20年以上，反復多次住院，且住院期間多合并Ⅱ型呼吸衰竭，對這類患者可采用HNPPV聯合舒利迭治療。但本研究樣本量偏小、隨訪時間不夠長，尚需要大樣本多中心隨機對照試驗進一步研究。

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［2］何權瀛.六分鐘步行測驗及其臨床應用［J］.中華內科雜志，2006，45(11):950-951.

［3］Celli B，MacNee W.Standard for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23(6):932-946.

［4］Calverley P，Patrwels R，Vestbo J，et al.Combined salmeterol and fluticasone in the treatmentofchronic obstructive pulmonary desease:a randomized controlled trial［J］.Lancet，2003，361(9356):449-456.

［5］Spencer S，Evans DJ，Karner C，et al.Inhaled corticosteroids versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，12:CD007033.

［6］Goldberg A，Hill NS.Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease，COPD，and nocturnal hypoventilation-a consensus conference report［J］.Chest，1999，116(2):521-534.

［7］Hill NS.Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Clin Chest Med，2000，21(4):783-797.

［8］Simonds AK.Long-term ventilation in obstructive ventilatory disorders［J］.Respir Care Clin N Am，2002，8(4):533-544.

［9］唐觀躍.舒利迭聯合無創通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的療效［J］.實用醫學雜志，2009，25(11):1864-1865.

［10］徐凌，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓診斷和治療的新認識［J］.國際呼吸雜志，2009，29(6):326-330.