碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷及預(yù)后中的意義

孟令波，史新長

(開封市隴海醫(yī)院，河南開封 475003)

體表心電圖對(duì)急性心肌梗死(AMI)的存在、定位、范圍及預(yù)后估計(jì)均有一定價(jià)值，是一種快速安全、價(jià)廉易普及的檢查方法。體表心電圖上的病理性Q波被認(rèn)為是透壁心肌梗死和心肌瘢痕組織形成的標(biāo)志，與預(yù)后有關(guān)。但近年來隨著急性冠脈綜合征溶栓、急診介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等再灌注治療策略的早期應(yīng)用，使Q波型心肌梗死發(fā)生率明顯下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生率相應(yīng)增加［1］。而一些新指標(biāo)如缺血性J波和碎裂QRS波(fQRS波)成為冠心病心電圖診斷領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［2］。本研究通過對(duì)110例AMI患者心電圖進(jìn)行分析，探討fQRS波在AMI診斷及預(yù)后評(píng)估中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2003年5月～2011年5月收治住院的冠心病患者220例，排除陳舊性心梗、合并束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心律等情況。其中AMI首次發(fā)作110例(AMI組)，男79例，女31例，年齡 45～77(61.5±8.5)歲;ST 段抬高型急性心梗(STEMI)86例(78.18%)，NSTEMI24例(21.82%)。非AMI冠心病患者110例為對(duì)照組，其中男76例，女34例，年齡44～78歲，平均(60.5±9.0)歲。兩組間一般情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 心電圖檢查 患者入院3天內(nèi)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波出現(xiàn)情況。fQRS定義參照文獻(xiàn)［3］，即體表心電圖上除外束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波寬度＜120 ms，至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)以下情形之一者:①＞1個(gè)R波(即出現(xiàn)R'波);②R波有切跡;③S波有切跡。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波對(duì)AMI診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。比較fQRS波、病理性Q波在STEMI和NSTEMI者中的發(fā)生率。記錄不同心電圖病理波形者住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥(包括Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室速、心源性休克、急性肺水腫)、心功能不全(NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))及心源性死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗(yàn);率的比較用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析用 Logistic回歸分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖病理波形 AMI組中，單純fQRS波者25例(22.73%)，單純病理性 Q波者29例(26.36%)，fQRS波合并病理性 Q波 44例(40.00%)，單純 ST 段改變者12 例(10.91%)。對(duì)照組中，單純fQRS波者5例(4.55%)，單純病理性Q波者13例(11.82%)，fQRS波合并病理性Q波者3例(2.73%)。兩組心電圖中單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波發(fā)生率比較，AMI組均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 不同心電圖病理波形對(duì)AMI的診斷價(jià)值fQRS波合并病理性Q波診斷AMI敏感性、陽性預(yù)測(cè)值均高于單純fQRS波和單純病理性Q波;單純fQRS波診斷AMI的敏感性稍低于單純病理性Q波，但特異性及陽性預(yù)測(cè)值高于后者。見表1。

表1 不同心電圖病理波形對(duì)AMI的診斷價(jià)值(%)

2.3 AMI組 STEMI及 NSTEMI者 fQRS波出現(xiàn)情況 在110例AMI中，單純fQRS波者25例，其中STEMI 16例，NSTEMI9例;單純病理性 Q波者29例，其中STEMI 27例，NSTEMI 2例;fQRS波合并病理性Q波者44例，其中STEMI 40例，NSTEMI 4例。STEMI者中fQRS波發(fā)生率為65.12%，病理性Q波發(fā)生率為77.91%，兩者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹥0.05)。NSTEMI者中，fQRS 波發(fā)生率為 54.17% 病理性Q波發(fā)生率為25.00%，前者高于后者(P＜0.05)。

2.4 AMI組有、無fQRS波者嚴(yán)重并發(fā)癥、心功能不全及心源性死亡發(fā)生率比較 69例有fQRS波者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室速、急性肺水腫、心源性休克分別為9例(13.04%)、9例(13.04%)、20 例(28.99%)、3 例(4.35%)，無fQRS波組 41例中分別為 2例(4.88%)、2例(4.88%)、4 例(9.76%)、0 例;有 fQRS 波者急性肺水腫發(fā)生率明顯高于無fQRS波者(P＜0.05);二者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻、室顫本研究室速、心源性休克發(fā)生率二組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二者嚴(yán)重并發(fā)癥、心功能不全、心源性死亡發(fā)生率見表2，由表2可見:有fQRS波者嚴(yán)重并發(fā)癥、心功能不全發(fā)生率高于無fQRS波者(P＜0.01);有fQRS波者死亡發(fā)生率高于無fQRS波者(P ＜0.05)。

表2 110例AMI患者中有fQRS波與無fQRS波者嚴(yán)重并發(fā)癥、心功能不全、心源性死亡發(fā)生率比較(%)

3 討論

AMI患者心電圖fQRS波形一直是臨床與心電圖領(lǐng)域討論與關(guān)注的問題，其發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說，主要有以下三種:①梗死區(qū)內(nèi)阻滯:Gardner等［4］發(fā)現(xiàn)AMI患者梗死區(qū)有少量存活心肌像“細(xì)胞島”一樣散布于大量的纖維化組織中。這些存活心肌處于慢性缺血狀態(tài)，僅能部分除極，動(dòng)作電位升支速度延遲，導(dǎo)致左室除極過程不均一，在體表心電圖上表現(xiàn)為fQRS波。如果心肌梗死區(qū)組織壞死均勻，則將在面對(duì)壞死區(qū)表面的導(dǎo)聯(lián)上記錄到Q波或QS波，而且波形光滑、規(guī)整，沒有任何切跡或頓挫。②梗死區(qū)周圍阻滯:該理論認(rèn)為，當(dāng)心肌梗死主要位于心內(nèi)膜下時(shí)，梗死心肌上方覆蓋著相對(duì)正常的心肌組織，其存在一定程度的缺血，只能進(jìn)行緩慢延遲的除極活動(dòng)，心肌除極波將沿迂回的途徑圍繞心肌壞死區(qū)，并以切線或傾斜方向激動(dòng)覆蓋在其表面相對(duì)正常的心外膜下心肌組織。這種異常的除極方向使相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)記錄到晚發(fā)R波，形成QR波或QRS波后半部出現(xiàn)多相或單項(xiàng)R波［5］。③多灶性梗死:見于冠脈嚴(yán)重病變者冠脈近端閉塞，或冠脈小血管閉塞。當(dāng)梗死彌漫交錯(cuò)，病變與正常組織間隙＜0.5 mm時(shí)，其與該區(qū)域發(fā)生均勻性心肌壞死表現(xiàn)一致。當(dāng)每塊梗死面積很小而數(shù)量不多時(shí)，除引起心室除極的電壓降低外，很少引起能識(shí)別的心電圖改變。當(dāng)個(gè)別心肌梗死灶較大(2～3 mm)并存在多灶梗死，QRS波將出現(xiàn)顯著高頻頓挫和fQRS波。

AMI組與對(duì)照組心電圖中單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波發(fā)生率比較，AMI組均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ莱Ｒ娪袃煞N情況:①心肌均勻、透壁性壞死，壞死區(qū)域幾乎沒有任何殘存的心肌組織，該區(qū)域傳導(dǎo)電活動(dòng)緩慢或不產(chǎn)生電活動(dòng)，故心電圖記錄到的是病理性Q波或QS波［6］。②心肌非均勻、透壁性壞死或多灶性梗死，梗死區(qū)有島狀存活心肌，電活動(dòng)傳導(dǎo)緩慢而延遲，形成fQRS波［7～9］。而對(duì)照組只有少數(shù)在心肌嚴(yán)重缺血時(shí)導(dǎo)致缺血區(qū)域電活動(dòng)傳導(dǎo)緩慢，形成fQRS波和(或)病理性Q波。

STEMI為透壁性心肌梗死，梗死區(qū)內(nèi)阻滯，多形成心肌梗死區(qū)組織壞死均勻，故相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上記錄到Q波或QS波;有一部分在梗死區(qū)出現(xiàn)少量存活心肌類似“細(xì)胞島”，形成fQRS。而NSTEMI多為心內(nèi)膜下心梗，形成梗死區(qū)周圍阻滯，易形成fQRS波。多灶性梗死則多表現(xiàn)為fQRS波與病理性Q波并存。本研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波在NSTEMI的發(fā)生率高于病理性Q波，與多灶性梗死機(jī)理有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，單純fQRS波與單純病理性Q波在AMI診斷中的敏感性相近，單純fQRS波特異性及陽性預(yù)測(cè)值高于單純病理性Q波;二者結(jié)合，其敏感性、陽性預(yù)測(cè)值更高。這與徐愛國等［10］研究結(jié)果一致。

fQRS波不僅有助于AMI診斷，對(duì)于判斷預(yù)后也有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，AMI組中，有fQRS者嚴(yán)重并發(fā)癥、心功能不全、心源性死亡發(fā)生率明顯高于無fQRS者，提示AMI后出現(xiàn)fQRS者梗死面積大且嚴(yán)重，預(yù)后差。心功能是評(píng)價(jià)AMI患者預(yù)后的重要指標(biāo)，與患者生存率、生存質(zhì)量有關(guān)。有fQRS波者心功能不全發(fā)生率顯著升高，提示AMI后出現(xiàn)fQRS波者往往病情更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。梁芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者心電圖出現(xiàn)fQRS波者高度以上房室阻滯、房撲或房顫、室性早搏、多形室速、室撲或室顫發(fā)生率及下壁心肌梗死發(fā)生率均顯著高于無fQRS波者;fQRS波出現(xiàn)在2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)者多形室速、室撲或室顫發(fā)生率顯著高于≤2個(gè)導(dǎo)聯(lián)者。

Das等［12］對(duì) 273 例窄 QRS(寬度 ＜120 ms)心肌梗死患者平均隨訪57個(gè)月，結(jié)果表明，有fQRS波者全因死亡率及心臟事件發(fā)生率均顯著高于無fQRS波者，累積生存率及累積無事件發(fā)生率均顯著低于無fQRS波者;多因素分析顯示，fQRS波是心臟事件的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但不是全因死亡率的顯著預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI者中fQRS波發(fā)生率高于病理性Q波發(fā)生率;有fQRS波者死亡發(fā)生率明顯高于較無fQRS波者(P＜0.05)，與楊士偉等［13］報(bào)道的基本相符。梁芳等［14］研究行冠脈造影明確162例AMI及非AMI冠心病診斷結(jié)果，結(jié)果二者fQRS波的發(fā)生率比較不確切差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.618，P ＜0.05)。NSTEMI者中 fQRS 波的發(fā)生率高于病理性Q波;有fQRS波者住院期間心律失常、再發(fā)心絞痛、LVEF降低、心源性死亡的發(fā)生率明顯高于無fQRS波者。本結(jié)果與其基本一致。Mahenthiran等［15］報(bào)道，冠心病有 fQRS波者比無fQRS波者的射血分?jǐn)?shù)低，更大的心肌灌注顯像異常，預(yù)后也較差。而Pietrasik等［16］的一項(xiàng)研究則表明fQRS波對(duì)Q波心肌梗死患者再發(fā)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究樣本量少，未行冠脈造影，且STEMI發(fā)生率明顯高于 NSTEMI，考慮可能與STEMI病情重、住院率高于NSTEMI者有關(guān)。

綜上所述，心電圖fQRS波在AMI診斷中特異性及陽性預(yù)測(cè)值高于單純病理性Q波，二者聯(lián)合應(yīng)用敏感性、陽性預(yù)測(cè)值更高。fQRS波有助于評(píng)估心肌梗死患者的預(yù)后。

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