應用非骨水泥型假體進行全髖關節置換術治療類風濕性關節炎的早期并發癥研究

劉 勇，張秀麗，張福江

全髖關節置換術 (total hip arthroplasty，THA)是治療類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis，RA)患者晚期髖關節病變的有效方法，可以最大限度挽救髖關節的功能，在解除患者的病痛、提高RA患者生活質量方面有不可替代的作用，尤其是髖關節強直患者，其療效值得肯定。RA對骨的特性影響很大［1-3］，其藥物治療嚴重影響骨的代謝［4-5］。由于RA患者骨骼的生物力學改變，使得在使用非骨水泥型假體行THA時，假體周圍骨折、假體的初始穩定性差以及骨整合不足等的風險增加，這些都有可能引起早期的假體松動而使手術失敗。本文回顧性分析天津市天津醫院關節外科2003年4月—2010年5月收治的34例 (36髖)應用非骨水泥型假體行THA的RA患者的臨床資料，研究RA患者行THA術后的早期并發癥如術中假體周圍骨折、假體移位和早期松動以及無菌性松動的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者均為初次行THA，且RA病情控制穩定;均排除:感染、嚴重骨質疏松、術后生命體征不穩、并發全身系統疾病者。34例 (36髖)患者中，男 9例 (9髖)，女 25例 (27髖);年齡45～72歲，平均51.3歲;病程8.7～29.0年，平均 17.6年。患者均使用非骨水泥型全髖關節假體 (美國Zimmer;德國Link、CFP)。隨訪時間2.5～6.5 年，平均4.2 年。

1.2 方法 回顧性分析34例 (36髖)RA患者行THA術后的早期并發癥如術中假體周圍骨折、假體移位和早期松動以及無菌性松動的發生率。具體術前準備、假體選擇標準、手術方法及術后隨訪情況如下。

1.2.1 術前準備 (1)術前進行常規實驗室檢查及X線評估，充分了解髖關節的破壞程度、有無骨缺損、骨質疏松、關節周圍肌肉的功能，尤其臀中肌力量及雙下肢其他關節畸形對人工關節將會產生的影響;(2)評估患者的關節活動度、肌肉萎縮、張力對稱及軟組織攣縮情況;(3)必須考慮可能發生的感染，糾正貧血，確定無全身感染;(4)術前2周停用非甾體抗炎藥 (NSAIDs);(5)術前仍在口服激素治療的患者于術前1 d停止口服激素，分別于術前1 d、手術當日、術后3 d給予激素替代療法 (0.9%氯化鈉注射液250 ml、甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，1次/d)。術后第4天患者開始繼續口服激素治療。

1.2.2 假體選擇標準 髖臼:盡可能選擇較小假體，如無特殊困難采用生物型假體;髖臼缺損者可根據不同情況采用特殊髖臼托或骨水泥固定。股骨柄:如果患者股骨的骨皮質和骨質量較好，年齡較輕且無長期使用激素史，根據髖臼畸形情況可采用解剖柄或直柄假體;髓腔較大，骨皮質及骨質量較差，股骨形態成直桶狀，可選擇骨水泥型假體。

1.2.3 手術方法 手術均由同一主刀醫生完成。采用硬膜外麻醉方式，患者取側臥位，人工THA采用患髖后外側切口，術中如果發現髖關節呈骨性強直或纖維性強直不易脫位，可先行股骨頸截骨，再鑿出部分股骨頭，然后行髖臼磨銼。髖臼內陷者可以采用切除的自體股骨頭或同種異體顆粒骨行顆粒打壓植骨后植入非骨水泥型髖臼假體。髖臼已破壞需重建的患者，臼杯增強環能增大髖臼的覆蓋范圍。術后傷口內置1根引流管。

術后當天即開始應用抗生素預防感染。術后第1天開始口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓，共35 d。術后24～48 h拔除引流管，同時復查髖關節正位片。RA患者皮膚脆性增加，故需要術后3周才傷口拆線。

1.2.4 術后隨訪 術后1、3、6個月及1年進行隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪時拍攝雙髖正位片，觀察假體周圍骨折、假體移位和早期松動以及無菌性松動的發生率。

THA術后假體周圍骨折的分型方法［6］: (1)髖臼骨折，Peterson和 Lewallen將術后髖臼骨折分為兩型，Ⅰ型:骨折，同時髖臼假體在臨床表現及影像學上都穩定;Ⅱ型:骨折，同時髖臼假體松動。(2)股骨假體周圍骨折 (Vancouver分型法)，A型:骨折發生于股骨粗隆附近，根據受累部位分為大粗隆 (AG)受累和小粗隆 (AL)受累2個亞型。B型:骨折發生于骨干附近或緊鄰假體尖端遠側，根據假體穩定性及骨質情況，分為B1型 (股骨假體固定良好)、B2型 (股骨假體松動)和B3型 (因骨溶解、嚴重粉碎性骨折或全身骨質疏松而造成股骨骨量嚴重不足的骨折，股骨假體通常已經松動)3個亞型。C型:骨折發生于假體尖端以遠部位。

2 結果

2.1 髖臼假體 34例 (36髖)RA患者中，術中髖臼骨折1例，骨折的發生率為2.8%(1/36)，屬于 Peterson和 Lewallen骨折分型的Ⅰ型骨折，經6～8周的保護性負重后治愈，患髖功能恢復良好。其余33例患者手術順利，術后患髖功能恢復良好。隨訪時髖關節假體固定良好，未出現髖臼假體移位、早期松動及無菌性松動(見圖1)。

圖1 類風濕關節炎患者術前右髖病變 (A)及右髖關節置換術后5年X線片 (B)Figure 1 X-ray of preoperative right hip changes of RA patient(A)and 5 years after right hip cementless THA(B)

2.2 股骨的結果 患者均未出現術中股骨骨折，隨訪時未出現股骨假體下沉和無菌性松動 (見圖2)。

圖2 類風濕關節炎患者術前右髖節病變并右股骨頭中心型脫位 (A)及右髖關節置換術后4年X線片 (B)Figure 2 X-ray of RA patient with preoperative right hip changes and right femoral head center type dislocation(A)and 4 years after right hip cementless THA(B)

3 討論

3.1 RA對非骨水泥型髖關節假體的影響 RA患者由于活動量減小以及服用NSAIDs和激素類藥物導致患者骨量減少、髖關節骨質疏松、脆弱。類固醇藥物的應用和關節負重功能差，常導致股骨頭中心性脫位 (Otto's骨盆)、髖臼內陷、髖臼內側壁變薄、股骨頭塌陷以及髖臼頂部的破壞，且RA患者常伴有股骨的扭轉畸形和軟組織攣縮，這些均增加了術中和術后假體周圍骨折的風險。由于炎性疾病和藥物治療的影響，RA骨質的生物力學特性是RA患者行THA的潛在危險因素。這使得RA患者的非骨水泥型假體產生很多問題。

在近30年中，許多研究致力于RA患者應用非骨水泥型假體行THA。這些研究結果均圍繞術中假體周圍骨折以及由于骨整合不足導致初始穩定性差引起的早期并發癥進行討論。結果表明，RA患者的非骨水泥型臼杯很少出現力學并發癥，但是非骨水泥型股骨假體造成術中股骨近端假體周圍骨折和假體下沉的風險增加。

3.2 RA患者行THA術后髖臼假體的結果 髖臼骨折:術中的髖臼假體周圍骨折非常少見，即使是使用壓配型臼杯。多數骨折均通過保守治療而治愈，未引起假體失敗。本組患者僅1例術中出現髖臼骨折，屬于Peterson和Lewallen髖臼骨折分型的Ⅰ型骨折，經6～8周的保護性負重后愈合，術后功能未受影響。

早期松動:Dominkus等［7］報道了THA 31個月后3例發生早期臼杯松動;Zwartele等［8］研究發現假體置換后2年2例發生臼杯松動;Zwartele等［9］報道了1例早期的臼杯松動。本組患者無一例出現早期松動。

無菌性松動:多項研究報道臼杯的無菌性松動發生率高于1%［10-13］。早期設計的旋入型髖臼假體 (表面有線型的溝)受到質疑。在髖關節骨性關節炎患者行THA術后也證實了這些旋入型髖臼假體的失敗率很高［14-16］。Jana 等［11］研究發現，髖臼假體的術后效果很差，主要是因為半球形的臼杯設計使得聚乙烯磨損較重造成。這些研究結果引起后期對不同髖臼假體設計的進一步分析。他們認為，55歲以下的RA患者行THA術后10年，多孔涂層的非骨水泥型臼杯的使用壽命與骨水泥型臼杯相同［17］，而年齡大于55歲的RA患者行THA術后10年，非骨水泥型臼杯的術后效果優于骨水泥型［18］。Hailer等［19］的研究中，非骨水泥型臼杯比骨水泥型臼杯的術后效果好。14年后因為無菌性松動而翻修的風險RA患者略高于骨性關節炎患者［20］。本組患者無一例出現無菌性松動。

假體移位:多項研究報道了臼杯移位的發生，其中有3例移位超過臼杯的10%［10-13］。臼杯移位是假體失敗的前兆［21］。另一方面，早期有限的移位可能是非骨水泥型假體壓迫的結果，不影響假體的固定。本組患者無一例出現假體移位。

3.3 股骨假體的結果 股骨骨折:本組患者術中未出現假體周圍骨折。Walker等［22］報道了RA患者THA術中出現了股骨骨折，均屬于Vancouver分型的A型骨折［23］，即骨折發生于股骨粗隆附近。這些患者經過保守治療或術中的鋼絲捆綁固定而獲得骨折的愈合，無一例假體失敗。目前文獻中還無后期因為墜落或大的創傷導致假體周圍骨折的報道。這些骨折屬于Vancouver分型的B型或C型骨折，是非骨水泥型股骨假體失敗的主要骨折類型［19，24-25］。

下沉:大多數研究都報道了假體下沉的發生，但這并未預示會出現假體失敗，因為非骨水泥型假體的失敗率很低，即使是在一些假體下沉發生率很高的研究中也是如此。在Smilowicz等［26］的研究中，假體下沉的發生率高達80%，盡管假體下沉的發生率很高，56個下沉的假體在隨訪14年后，只有5個出現無菌性松動，假體失敗率為0.3%。在另一個研究中，9例中只有1例因為無菌性松動而導致假體松動［22］。

無菌性松動:很少有研究報道出現股骨假體的無菌性松動。只有Hoikka等［27］報道了過早期的無菌性松動，由于隨訪時間較短以及病例數較少，僅1例發生股骨假體的松動，假體失敗率為2.5%。Thomason等［28］報道了由于股骨假體的無菌性松動，導致手術效果很差。筆者考慮是第一代非骨水泥型假體的設計導致股骨假體的失敗率較高。其他研究均報道RA患者應用非骨水泥型股骨假體進行THA獲得了較好的術后效果。

綜上所述，RA患者應用非骨水泥型假體行THA術后，很少出現骨折的并發癥，假體移位和早期松動以及無菌性松動的發生率未增加，盡管RA患者骨的生物力學特性發生改變，假體的初始穩定性和骨整合仍足以使假體穩定。應用非骨水泥型假體進行THA效果良好，但這一結論是否正確尚待長期、大量的隨訪研究來證實。

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