慢性心力衰竭患者血清瘦素和脂聯素水平變化及意義研究

覃 泱，徐彤彤，呂祥威

慢性心力衰竭 (CHF)是一種以心功能不全、神經內分泌激活以及外周血流分布異常等為特征的臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段，其發病率及病死率均較高［1］。近來研究表明，脂肪組織分泌的多種激素 (如瘦素、脂聯素等)與心血管疾病的發生與發展密切相關［2-3］。本研究選擇CHF患者，觀察血清瘦素、脂聯素與心力衰竭嚴重程度的關系以及治療前后血清瘦素、脂聯素的變化，旨在探討其能否為CHF診斷、治療及病情評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 符合Framingham診斷標準，均經心臟彩超和病史體征等確診為CHF。均排除低血壓〔收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕、心源性休克、嚴重心動過緩(靜息狀態下心率≤60次/min)、房室傳導阻滯 (Ⅱ度以上)、CHF急性惡化期以及肺、肝、腎疾病和糖尿病等。

1.2 臨床資料 選擇2011年9月—2012年5月在桂林醫學院附屬醫院心內科及特需病區住院的CHF患者62例為觀察組，其中男32例，女30例;年齡54～85歲，平均 (68.2±3.3)歲;心臟基礎疾病:擴張型心肌病25例、冠心病23例、心瓣膜病14例;NYHA分級:心功能Ⅱ級17例、Ⅲ級26例、Ⅳ級19例。另選擇同時期我院體檢中心體檢健康者40例為對照組，其中男21例，女19例;年齡56～83歲，平均 (67.6±3.2)歲。兩組性別構成和年齡分布具有均衡性。均知情并同意。

1.3 治療 所有 CHF患者參照2005年歐洲心臟病學會(ESC)《成人慢性心力衰竭的診斷與治療指南》，給予消除誘因，持續高流量吸氧，并給予強心藥、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑 (ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑 (ARB)、硝酸酯類及美托洛爾等常規治療，根據患者自身情況調整藥物劑量。治療2個月后，患者癥狀均明顯減輕，其中15例患者由心功能Ⅲ級降為心功能Ⅱ級，10例患者由心功能Ⅳ級降為心功能Ⅲ級。

1.4 方法 所有受試對象空腹＞12 h，于第2天早上7:00安靜狀態下采肘靜脈血8 ml，置于不抗凝生化試管中，于室溫靜置30 min后，以4 000 r/min(離心半徑10 cm)離心15 min后取血清，并置于-20℃冰箱保存待檢。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、白介素6(IL-6)水平。體質指數 (BMI)=體質量 (kg)/身高2(m2)。血脂檢測使用ALBK法、GPO-PAP法、超速離心結合ALBK法等檢測。CHF患者治療2個月后，再次留取清晨空腹血清，檢測瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平。

1.5 心臟彩超 采用彩色多普勒超聲顯像儀，每例患者取3個心動周期數值的平均值。超聲探頭選用4 VC，頻率為1.7～3.5 MHz，于二維成像模式下，檢測左室射血分數 (LVEF)、左室舒張末期內徑 (LVEDd)，以上操作均由有經驗的專業醫師完成。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與觀察組BMI、血脂、血壓比較 對照組與觀察組BMI、三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 對照組與觀察組血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比較 對照組與不同心功能觀察組患者血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);其中心功能Ⅱ級、心功能Ⅲ級及心功能Ⅳ級患者較對照組，心功能Ⅲ級及心功能Ⅳ級患者較心功能Ⅱ級患者，心功能Ⅳ級患者較心功能Ⅲ級患者血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEDd升高，LVEF降低，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 觀察組患者治療前后血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比較 治療后，62例患者中，心功能恢復到Ⅰ級38例，恢復到Ⅱ級24例，與治療前比較血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEDd降低，LVEF升高，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

瘦素主要由白色脂肪細胞分泌，由167個氨基酸組成，在分泌入血過程中去除N末端的21個氨基酸信號肽形成活性瘦素，從而發揮生物學功能。研究證實，瘦素主要通過與其受體結合產生抑制食欲、減少能量攝入、增加能量消耗等［3］生物學效應并參與炎癥反應、免疫調節、神經內分泌系統疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病等多種疾病的發生與發展。

表1 對照組與觀察組BMI、血脂、血壓比較 (±s)Table 1 Comparison of BMI，blood lipids，blood pressure between control group and observation group

表1 對照組與觀察組BMI、血脂、血壓比較 (±s)Table 1 Comparison of BMI，blood lipids，blood pressure between control group and observation group

注:BMI=體質指數，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

組別 例數 BMI(kg/m2) TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)對照組 40 24.5 ±0.6 1.12 ±0.18 4.55 ±0.83 1.19 ±0.31 2.72±0.53 129±11 74±8觀察組 62 24.3 ±0.7 1.16 ±0.16 4.47 ±0.72 1.15 ±0.26 2.65 ±0.45 131 ±12 77 ±9 t 值1.71 -0.95 0.52 0.76 0.77 -0.49 -1.82 P值0.09 0.33 0.61 0.45 0.44 0.62 0.07

表2 對照組與觀察組血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比較 (±s)Table 2 Comparison of serum leptin，adiponectin，brain natriuretic peptide，IL-6 and LVEF，LVEDd between control group and observation group

表2 對照組與觀察組血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比較 (±s)Table 2 Comparison of serum leptin，adiponectin，brain natriuretic peptide，IL-6 and LVEF，LVEDd between control group and observation group

注:IL-6=白介素6，LVEF=左室射血分數，LVEDd=左室舒張末期內徑;與對照組相比，*P＜0.05;與心功能Ⅱ級比較，△P＜0.05;與心功能Ⅲ級比較，★P ＜0.05

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表3 觀察組患者治療前后血清瘦素、脂聯素、腦鈉肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比較 (x ±s，n=62)Table 3 Comparison of serum leptin，adiponectin，brain natriuretic peptide，IL-6 and LVEF，LVEDd before and after treatment in observation group

徐彤彤等［4-6］研究認為，急性心肌梗死患者血清瘦素顯著高于正常人，其水平高低可以反映心肌損害的程度，并通過小鼠心肌缺血再灌注損傷模型得到驗證。Purdham等［7］研究發現，大鼠心臟同樣有瘦素表達，心肌缺血-再灌注損傷可以降低瘦素及其受體的表達。Smith等［8］研究發現，瘦素在缺血-再灌注后起到促進心肌重塑的作用，心肌缺血-再灌注損傷瘦素處理能減輕損傷程度，具有直接的心臟保護作用。另有研究報道，瘦素在新生兒體內具有抗氧化能力［9］，并且在乳腺癌的發生發展中有重要的病理生理意義［10-11］。瘦素不但可以調節腸道細胞對糖和氨基酸的運輸［12］，而且與冠心病病變程度呈正相關，并存在著劑量-反應關系［13］。瘦素與腫瘤壞死因子α(TNF-α)協同作用可以誘導肥胖患者體內胰島素的過度表達，從而導致胰島素抵抗［14］。

脂聯素是由脂肪細胞分泌的血管活性物質，屬于內源性生物多肽，由244個氨基酸組成，分子量為30 kD。眾多研究證實其在改善胰島素抵抗、抗動脈粥樣硬化和抗炎癥反應等方面具有重要作用［15］。

近來研究表明，血清脂聯素與CHF密切相關，血清脂聯素水平與心功能損害程度呈正相關，其可能參與了CHF的發生與發展［16-18］。另有研究表明，合并代謝綜合征的CHF患者血清脂聯素水平下降，其下降與炎癥反應、心臟舒張功能異常有關［19］;CHF患者血清脂聯素水平與心力衰竭嚴重程度 (心功能分級)呈正相關，但伴有糖尿病者脂聯素水平有所降低［20］。

本研究提示CHF患者的血清瘦素、脂聯素水平較正常人升高，并且其增高程度與心力衰竭嚴重程度成平行關系，即心功能Ⅳ級＞Ⅲ級＞Ⅱ級＞正常。CHF患者經積極治療，心功能好轉后，LVEDd較治療前減小，LVEF升高，血清瘦素、脂聯素水平與治療前相比也有下降，表明隨著CHF患者心功能的改善，血清瘦素、脂聯素下降，提示監測CHF患者血清瘦素、脂聯素水平的變化可能有助于判斷心力衰竭的嚴重程度。

腦鈉肽由心室心肌細胞分泌，其主要功能是利尿、利鈉、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感神經系統。當前研究表明，腦鈉肽作為新的心臟標志物可以為心功能的分級和心力衰竭防治及預后提供參考依據，其不但可以反映左室收縮功能障礙情況，也可以反映左室舒張功能障礙等情況［21-22］。是臨床早期診斷心力衰竭的客觀指標;也是判斷心力衰竭患者預后和進行危險評估的指標［23］，并且對急性冠脈綜合征的診治有重要的參考意義［24］。本研究發現，觀察組腦鈉肽水平高于對照組，并且隨心力衰竭程度的加重而逐漸升高，與以往研究結果相一致［16］。由此表明，在CHF的發生發展過程中，腦鈉肽發揮了重要作用，其對評估病情、觀察預后均有重要的臨床參考價值。

隨著研究的逐步深入發現，炎性細胞因子可能在CHF的發生發展中發揮著重要作用。呂祥威等［25］通過對小鼠進行瘦素預處理降低心肌組織IL-6水平來觀察心肌損傷程度，發現心肌損傷程度與 IL-6水平呈正相關;Ghaderian等［26］通過TNF-α評估急性心肌梗死患者的病情進展，發現TNF-α水平在急性心肌梗死患者血管再通后顯著降低。本研究結果顯示，與對照組比較，CHF患者IL-6水平升高，并隨心力衰竭程度加重而升高。此結果與國外文獻報道相一致［27］。進一步觀察發現，CHF患者心功能改善后IL-6水平較治療前降低。有效治療后，炎性細胞因子活性雖有所降低，但在短期內仍然存在，提示在心功能改善后仍需積極抗炎治療。

LVEF是反映左心室功能的主要指標，與LVEDd是近年來作為心力衰竭程度評價的重要參照之一。王愛琴［28］研究發現，CHF患者在使用美托洛爾治療8個月后，LVEF顯著上升，LVEDd明顯下降，患者心力衰竭癥狀顯著改善;李正全等［29］通過大鼠心力衰竭模型研究認為，測定LVEF與LVEDd可以判斷大鼠心力衰竭程度;尹中等［30］研究認為，腦鈉肽聯合LVEF對于CHF的診斷有重要的特異性意義。

綜上所述，瘦素、脂聯素與CHF嚴重程度密切相關，但是瘦素、脂聯素與CHF之間的具體作用機制尚不清楚，有待進一步深入研究;通過檢測CHF患者血清瘦素、脂聯素水平變化對評估病情、觀察預后可能有一定的臨床參考價值。

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