冠心病中醫證型與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究＊

韓 軼 翟雪芹 王曉峰 新疆維吾爾自治區中醫醫院心內科（烏魯木齊 830000）

近年來，大量臨床資料已經證實，頸動脈超聲檢測頸粥樣硬化斑塊的形成與冠狀動脈血管病變有密切相關性。許多學者采用現代多種技術探討中醫證型的實質，促進中醫理論在診治實踐中發展和應用，通過觀察冠心病患者頸動脈IMT和粥樣斑塊狀態和檢測頸動脈內膜中層厚度（IMT）和斑塊的積分，及頸動脈粥樣硬化程度與中醫辨證分型的關系，為尋求早期診斷治療冠心病提供辨證防治依據。

臨床資料 選擇2011年3月～2012年7月在新疆維吾爾自治區中醫院住院患者。

本研究按照Judkins的方法行冠狀動脈造影（CAG）術，定義冠狀動脈為左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈；定義冠狀動脈系統病變為至少一支管腔狹窄≥50%。

中醫辨證分型參照王永炎編著的《中醫內科學》胸痹心痛的分型標準［1］。分為血瘀證、痰濁證、氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證和寒凝證，研究組為血瘀證組和痰濁證組，對照組為其它證型組。按病變累及血管數確定陽性（分單支、雙支、多支病變）冠心病患者102例，其中血瘀證組33例，男性28例，女性5例，年齡（46.85±11.68）歲；痰濁組35例，男性29例，女性6例，年齡（47.89±10.10）歲，其它證型組（氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證和寒凝證）34例，男性29例，女性5例，年齡（46.40±10.05）歲。以上3組年齡、性別無統計學意義。

排除標準 入選病例排除腦卒中、嚴重肝腎疾病、嚴重心力衰竭患者。

方 法 頸動脈內中膜厚度（IMT）和頸動脈斑塊的檢測 利用本院菲利普IE33彩色多譜勒超聲診斷儀給予探頭頻率7MHz。讓患者在冠狀動脈造影檢查前1～7d接受多譜勒頸動脈超聲檢查。受檢者采取仰臥位，充分暴露頸部，從鎖骨內側端開始橫向檢查頸動脈，探頭經過頸動脈分叉，檢測范圍包括雙側頸總、頸內動脈，IMT的檢測于頸總動脈分叉近端1cm處后壁，并于左右頸總動脈IMT最厚處各測量3次，然后取3次平均值。

頸動脈粥樣斑塊的定義［2］超聲測得局部IMT值大于等于1.30mm，或者比就近部位厚約0.5mm，或大于等于臨近部位IMT值的1.5倍，或圖像顯示血管腔一處彩色血流缺損。

頸動脈的斑塊積分采用Crouse法［3］計分 采用同側各個孤立性斑塊的最大厚度之和得到該側頸動脈斑塊積分，是不計算斑塊的長度，兩側頸動脈斑塊積分之和為其斑塊總積分。

頸動脈粥樣斑塊狹窄程度計分 無狹窄記0分，狹窄程度在5%～49%之間記1分，在50%～74%之間記2分，在75%～99%之間記3分，完全閉塞記4分。

統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

結 果 頸動脈斑塊比較 頸動脈斑塊觀察組（血瘀組、痰濁組）為69.12% ，對照組為32.35%，2組比較有顯著統計學差異（P＜0.01）。

在觀察組68例中發現粥樣斑塊86處，檢測到頸總、頸內動脈及頸總動脈分叉處斑塊分別為16，9，41處。對照組34例中發現粥樣斑塊15處，檢測到頸總、頸內動脈及頸總動脈分叉處斑塊分別為3，2，10處，其中兩組均以累及頸總動脈分叉處斑塊最多見，分別占62.12%，66.67%。見表1

表1 不同中醫證型斑塊位置分布情況

各組頸動脈IMT、斑塊積分、狹窄程度積分及冠脈病變數等指標比較 頸動脈觀察組IMT值與對照組比較，差異有統計學差異（P＜0.05），血瘀組與痰濁組比較（P＜0.05），血瘀證組、痰濁證組分別與對照組比較，有顯著統計學差異（P＜0.05，P＜0.01）。頸動脈斑塊積分、頸動脈IMT，血瘀證組與痰濁證組比較，有統計學差異（P＜0.05，P＜0.01）。狹窄程度積分，血瘀證組與痰濁證組比較，無統計學差異（P＞0.05）。冠脈病變數，血瘀證組與痰濁證組比較，有顯著統計學差異 （P＜0.05，P＜0.01）。

表2 冠心病不同證型病人、頸動脈IMT、斑塊積分、狹窄程度積分及冠脈病變數等指標比較

討 論 冠心病屬于中醫胸痹心痛范疇，其發病機制與血瘀和痰濁密切相關，結果顯示冠心病患者血瘀組、痰濁組頸動脈IMT、斑塊積分、頸動脈狹窄程度積分及冠脈病變狹窄程度及支數明顯高于對照組（陰虛證、陽虛證、氣虛證、氣滯證和寒凝證），提示冠心病血瘀證、痰濁組與頸動脈粥樣斑塊形成關系更為密切，表明頸動脈粥樣斑塊可作為冠心病辨證論治的客觀指標，中醫理論認為，血瘀與痰濁都是機體氣血功能失調所產生的病理產物，并且痰瘀相關，痰阻血脈則血行瘀滯，“血不利則為水”，最終導致血瘀互結。

冠心病患者頸動脈斑塊積分、頸動脈IMT與冠脈病變程度及支數相關。冠狀動脈粥樣硬化與頸動脈粥樣硬化不僅有著共同的病理生理學基礎和危險因素，而且頸動脈病變和冠狀動脈病變之間存在相關性，兩者常常并存，特別是動脈粥樣硬化是全身性的，根據目前檢測頸動脈IMT及判斷粥樣斑塊的有無，使用高頻探頭超聲，已被公認是判定動脈硬化程度的可靠指標。冠狀動脈造影是診斷冠心病重要手段，已經成為診斷冠心病的“金標準”。本研究數據顯示：冠心病的發病與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成及管腔狹窄程度密切相關。通過冠狀動脈造影和頸動脈超聲檢測的結果分析表明，冠狀動脈病變越重，頸動脈粥樣硬化發生率越高，雙支以上冠狀動脈病變者頸動脈斑塊積分高，管腔狹窄大于50%者所占比例高。說明頸動脈病變與冠狀動脈病變之間有一致性，且頸動脈粥樣硬化程度可大致反映冠狀動脈病變程度。其中冠心病患者動脈內膜中層增厚，其粥樣斑塊多見于頸動脈分叉處，其次是頸內動脈，而且其病變程度與冠狀動脈造影的病變程度呈顯著正相關［4］。進一步提示頸動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化的相關性，通過頸動脈超聲結果可間接推測冠狀動脈的病變和程度。

冠心病患者血瘀組頸動脈斑塊積分、頸動脈IMT、冠脈病變支數水平高于痰濁組，表明冠心病血瘀證與頸動脈粥樣斑塊水平升高更為密切。冠心病的發病特征歸屬為“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，根據中醫病因病機，胸痹心痛歸因為飲食、情志、寒邪、勞作等，皆可影響心脈、胸陽，致其痹阻不通發病，病性屬本虛標實。中醫證型根據多種學說歸納為氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證、寒凝證、血瘀證和痰濁證等七種主要證型。本研究頸動脈超聲結果顯示，隨著頸動脈狹窄程度的增加，血瘀證、痰濁證呈現逐漸增加，陰虛證、陽虛證、氣虛證、氣滯證和寒凝證逐漸減少的態勢。同時，頸動脈粥樣斑塊水平可作為冠心病辨證論治的客觀指標。本研究結果證實了冠心病患者具有血瘀證或痰濁證時，頸動脈IMT、斑塊積分、頸動脈狹窄程度積分水平明顯增高，且血瘀證升高更為明顯。血管內皮細胞受損、血液系統的抗凝狀態被改變及血小板功能減退導致頸動脈粥樣硬化，形成了頸動脈粥樣斑塊［5］，可以看作是痰瘀互結的微觀表現。

冠心病患者血瘀組、痰濁組的頸動脈斑塊積分、頸動脈IMT、冠脈病變支數水平明顯高于對照組。血瘀證和痰濁證組頸動脈病變程度顯著高于其他證型（P＜0.05）。本研究對比分析冠心病患者血瘀證和痰濁證與其他證型的頸動脈彩超結果，表明血瘀證和痰濁證組頸動脈病變程度顯著高于其他證型，血瘀證和痰濁證是冠心病的危險證型。還有學者研究結果表明：胸痹心痛病人冠狀動脈狹窄和正常的證型分布有差別，冠狀動脈狹窄時血瘀證和痰濁證顯著高于冠狀動脈未見異常組。對比進行分析胸痹心痛患者的冠狀動脈造影結果和中醫證型分布，血瘀證和痰濁證是胸痹心痛病例的主要證型，且發生冠狀動脈狹窄的可能性高于其他證型，說明這兩種證型是胸痹心痛的危險證型［6］。另外，本研究經超聲檢測冠心病患者頸動脈發現，各證型冠心病患者頸動脈內中膜厚度、斑塊積分，頸動脈狹窄程度均明顯增高，并且與病情相關。

因此，頸動脈粥樣硬化的程度可作為冠心病胸痹心痛各種證型宏觀分型指標之一，適宜臨床廣泛應用。并且頸動脈超聲是一種無創、干擾因素少、重復性較好的檢查方法，能夠幫助醫生充分觀察動脈血管管壁和管腔的解剖結構、生理現象和血流運動狀況，并能對動脈粥樣硬化的進程進行有效的動態觀察和立體評價，因此頸動脈超聲也正逐漸成為評價頸動脈疾病乃至全身血管疾病嚴重程度的首選方法［7］。

［1］王永炎.中醫內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1997：1082117.

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