急性心肌梗死累及左主干分叉病變的介入治療1例報告

隋立有，梁冬梅 (吉林省四平中心醫院心內科，吉林 四平 136000)

由于左主干(LMCA)急性閉塞導致急性心肌梗死且累及左主干分叉病變是一個罕見現象。因為大面積心肌壞死，隨時可發生心源性休克、甚至死亡。在當代介入領域，其發病率、臨床特征、結果和預后因素也因不同臨床條件而不同，如合并泵衰竭、惡性室性心律失常、急性肺水腫多為危重病變，需有主動脈內氣囊反搏(IABP)支持，多預后較差。如果右冠狀動脈(RCA)優勢而且有向左冠發出的良好的側枝血管和一個不完全閉塞LMCA，迅速完成血運重建治療，多預后較好。評價安全又有效的管理LMCA急性心肌梗死(AMI)患者在現代介入性心臟已經開展，結果經皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療急性心梗合并LMCA病變患者具有立桿見影的效果，并逐漸被接受。

1 病歷摘要

患者，男，31歲，胸部劇烈疼痛伴大汗持續1 h入院。吸煙7年，無其他易患因素及心血管病家族史。入院后血壓85/60 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，表情痛苦，雙下肺少許水泡音，心率102次/，節律整齊，各聽診區未聞及雜音。心電圖:I AVL AVR V1－3導聯ST段抬高，Ⅱ ⅢAVF V4－6導聯ST下移，見圖1左。

圖1 心電圖

圖2 蜘蛛位

圖3 氣壓擴張

圖4 導絲送至及裸金屬支架植入

圖5 最終結果置放支架后血管造影，均TIMI 3級血流

決定對LMCA和分叉病變行PCI治療。兩根軟導絲分別進至 LAD 及 LCX 遠端(0.014 inch Forté;Boston Scientific，Natick，NJ，USA)，LM －LAD 用采用2.5 cm ×20 mm 球囊以14大氣壓擴張(圖3左)。然后采用2.5 cm×20 mm球囊以16大氣壓對吻擴張(圖3右)。選擇3.0 cm×14 mm裸金屬支架在LM－LAD，以14大氣壓10 s擴張釋放支架。然后交換LAD內的導絲至LCX，退LCX內的原導絲進入LAD，在LCX近段(定位于口部)置入2.5 cm×14 mm裸金屬支架以12大氣壓5 s擴張釋放支架。最后LM－LAD與LM－LCX球囊以16大氣壓對吻擴張2次。中間分支(IM)口部殘余狹窄90%，第三根導絲送至該分支遠端(圖4左)，另一個2.5 cm×14 mm裸金屬支架以12大氣壓5 s擴張釋放于IM近段(圖4右)。最后滿意的血管造影的結果(圖5，左為足位，右為右前斜頭)。經IVUS檢查顯示支架完全覆蓋病變，支架貼壁良好。PCI后復查心電圖抬高的ST段回落至等電位線，見圖1右。術后雙重抗血小板藥物，阿司匹林腸溶片每天300 mg，1個月后改為每天100 mg，長期服用氯吡格雷每天150 mg，半個月后改為每天75 mg，服用2年。

1個月后心臟彩超未見室壁運動異常，行冠脈CT檢查支架血流通暢，無血栓形成(圖6)。隨訪9個月后，對患者運動心電圖和再次冠脈CT檢查。運動心電圖正常，冠脈CT顯示LM－LAD支架遠端血管內膜輕度增生，其他支架良好。患者無癥狀。繼續阿司匹林每天100 mg，長期服用氯吡格雷每天75 mg服用至術后2年并依據血小板功能的測試隨時調整劑量。

圖6 支架血流通暢

3 討論

急性LMCA阻塞導致AMI患者接受急診PCI是一種罕見的臨床病例。盡管先前的研究報道，LMCA閉塞導致AMI的發生率是2.96%到0.37%，但這仍是不確定的，因為危重的報告評估(包括惡性心律失常、肺水腫和猝死)可能低估了LMCA閉塞導致AMI真正的發病率。

急性LMCA阻塞通常會導致嚴重的左心室收縮功能障礙，臨床惡化時間很短。曾有報道右優勢的RCA正常血管，如向左冠發出3級側枝，LMCA阻塞可能使搶救時間延長。AMI涉及LMCA和其分叉病變是一種少見的疾病，涉及到復雜的冠狀動脈病變與心源性休克及其技術的難度。分叉病變涉及一個或更多的起源的三個側枝引起的左主冠狀血管或主干。梗死相關動脈持續開通是預測住院和長遠AMI患者的生存率最強的指標。LMCA AMI通常又面對惡性心律失常和肺水腫，因此為防止嚴重的并發癥再灌注治療必須及早完成。

溶栓治療、緊急冠狀動脈旁路移植(CABG)、急診PCI是治療急性LMCA阻塞至AMI的主要方法。最近文章表明，LMCA血管成形術是可行和有效的。研究表明，更好的結果可以歸因于支架的使用，更新的抗血小板治療和良好的機械支持。建議緊急經皮PCI對左主干病變和AMI在技術上是可行的，經皮冠狀動脈干預的好處對死亡率的降低。

然而，即使再灌注心臟冠狀動脈是成功的，在PCI中LMCA仍然是比其他冠狀動脈難度更大，再狹窄和潛在的支架血栓形成引起心源性猝死的風險在左主干冠狀動脈PCI仍是有風險的。所以LMCA AMI患者急診PCI成功后，必須密切隨訪。所有患者都建議支架后第1個月到門診隨訪，然后每2～3個月隨訪1次，6至12個月之間可以每3～6個月隨訪1次，一年以后，如果他們無癥狀可以不隨訪。如果支架植入后胸痛或出現任何相關癥狀，患者應該立即就診。六個月后執行血管造影隨訪，如果有臨床癥狀表現或心肌缺血的證據應更早復查血管造影。

抗血小板治療預防因支架內血栓形成造成的災難性后果是很重要的。在ACC/AHA/SCAI的指南中，對無保護左主干、左主干分叉病變或最主要的血管患者中亞急性血栓可能是災難性的或致命的，抑制血小板聚集研究，如果血小板聚集率少于50%，可能被認為氯吡格雷的劑量應該增加到每天150 mg。

LMCA遠端病變合并分叉病變累及LAD、LCX和IM動脈，治療方法是緊急PCI穩定患者的病情。要處理LMCA分叉病變，首先在LM－LAD植入治療架，LCX用鋼絲保護。預擴張時采用求球囊對吻技術或支架植入后最終的對吻技術一直試圖保證每個分支的血流。支架置入后IVUS檢查，證實支架是否完全覆蓋病變、左主干內斑塊是否移位以及支架遠端是否有撕裂現象。術后常規臨床隨訪，患者仍無癥狀，沒有記錄到心肌缺血。

在這個病例中，AMI階段累及LMCA分叉病變行分叉支架術似乎可行，而不是問題。這是一次成功報道。

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