靜脈留置針并發癥發生的原因分析及預防

趙 林 (江蘇省灌云縣人民醫院外二科，江蘇 灌云 222200)

靜脈留置針是我院近年引進的一項新的護理技術。臨床實踐證明，靜脈留置針的使用既解決了患者被反復穿刺的痛苦、保護血管、便于及時救治，又因減輕工作量而提高了護理質量，尤其對危重、大手術后的患者，起到了靜脈輸液及時和提供靜脈營養的重要作用。在靜脈留置針輸液方法的初期使用中，絕大多數患者雖無不良反應，但有并發癥的發生。經過臨床觀察，總結經驗，采取措施，認真護理，并發癥發生率有明顯降低。因此使我們認識到，做好針對性預防，是防止并發癥發生的關鍵。現將兩組統計資料、技術操作和產生的認識報告如下。

1 臨床資料

觀察組組，2006年1月～2008年12月，1 580例，其中，男920例，女660例;對照組組，2009年1月～2011年6月，1 580例，其中，男950例，女630例。年齡12～78歲，留置時間3～5 d不等，留置情況大多數良好，但出現的并發癥情況不容忽視，其具體情況見表1。

表1 兩組患者發生并發癥情況比較

兩組資料的比較說明，留置針輸液操作技術和護理水平的提高，明顯地降低了其并發癥的發生率。

2 并發癥的預防

2.1 做好健康教育:靜脈置管前，首先應做好患者及陪護人員的解釋工作。說明靜脈留置針的作用、目的及注意事項，讓其了解靜脈留置針的護理常識，可能發生的并發癥，達到消除患者顧慮及緊張情緒和主動積極配合的目的。

2.2 靜脈炎的預防:靜脈炎是靜脈留置針輸液中最常見的并發癥之一，表現為穿刺部位沿靜脈走向出現條索狀，周圍皮膚發紅、腫脹、灼熱、疼痛;觸診時靜脈變硬、變細;有的還伴有畏寒、發熱等全身癥狀。靜脈炎誘發的可能原因:①是由于輸入濃度較高、刺激性較強的藥物而引起局部靜脈管壁的化學炎性反應;②是無菌操作不規范，留置時間超過5 d;③是在同一根靜脈反復多次穿刺。這樣不僅給患者增加了痛苦，也給護理人員再行靜脈穿刺增加了難度。因此，防止靜脈炎的發生應從預防性護理開始。

2.2.1 選擇靜脈:選擇靜脈可決定穿刺的成功率。靜脈是否適宜穿刺，是決定發生不良反應的因素之一，因此，應選擇彈性好、粗，直無靜脈竇的靜脈進行穿刺。一般從遠端的上肢靜脈開始，避開靠近關節、硬化、受傷及感染的靜脈。并經常更換穿刺部位，有計劃地保護和合理使用靜脈。

2.2.2 穿刺要求:選擇適當的靜脈留置針，一般選擇22～20 G，穿刺時進針速度應緩慢，爭取一次成功。穿刺完畢用無菌透明敷貼固定，記錄日期，透明敷貼應更換1次/2 d，并用碘伏消毒穿刺點周圍皮膚，消毒范圍直徑不小于8×8 cm2，如敷貼內有滲液、滲血或出汗不粘時，要及時更換，以防止細菌性靜脈炎的發生。輸液過程中，可持續濕熱敷穿刺的肢體20 min/次，有改善局部血液循環，增強抗炎能力的作用。輸液較多時，也可用75%乙醇紗布持續濕敷于敷貼上方至拔針后30 min，可降低細菌活力，防止局部炎性反應的發生和發展，起到保護血管、減少因藥物刺激所致的靜脈炎［1］。但對乙醇過敏者禁用。

2.2.3 藥物性質:針對藥物的性質采取相應的護理措施。輸入濃度高或刺激性強的藥物時，盡量減少同一靜脈連續性注射的次數，使靜脈在使用后得以恢復。留置時間小于3 d。快速滴注20%甘露醇時，可將甘露醇加溫至(28±1)℃呈恒溫輸入，這樣可使血管受熱后管腔增大，滴速加快，這是預防或降低穿刺局部刺激癥和血管損傷的有效方法［2］。每次在輸液前后及過程中，應經常檢查、詢問有無不適，如發現有靜脈炎的跡象時，應立即停止此處輸液，抬高并制動，早期冷敷，后期熱敷。發現越早，處理效果越好。

2.2.4 留置時間:留置時間根據局部情況而定，一般留置3～5 d。在巡視輸液時，應注意觀察沿穿刺靜脈走向皮膚顏色、溫度和感覺，有無滲漏，堵塞等異常情況。發現異常及時拔除，重新穿刺。

2.3 液體滲漏的預防:液體滲漏在臨床十分常見。通過觀察，我們發現液體滲漏與導管的質量、操作技術、穿刺部位、輸液持續時間及藥物性質存在不同程度的關系。

2.3.1 穿刺部位的選擇:選擇靜脈是關鍵的第一步。遠心端靜脈發生滲漏的機會明顯高于近心端，尤其是下肢靜脈，血流緩慢，當靜脈中置留置針時，靜脈管腔直徑變小，血小板容易在穿刺周圍聚集形成血栓。這可能是由于肢體遠心端的靜脈瓣膜數較近心端多，血液流經瓣膜時產生渦流，使血小板聚集于瓣竇內相互粘合，成為血小板聚合體，隨之纖維網狀物堆積，引起血小板沉積形成血栓。血栓的形成一方面可使毛細血管流體靜壓升高，另外，在纖維蛋白溶酶溶解血栓的同時，靜脈壁和瓣膜功能受損產生炎性反應，導致血管通透性升高，使液體外滲。由此可見，選擇合適的靜脈對預防液體滲漏至關重要。因此，對輸液量大、藥物刺激性強、輸液時間較長的患者，應選擇粗直、彈性好的上肢靜脈，避開關節附近、有靜脈瓣的血管。必要時可采用中心靜脈置管或經外周靜脈置入中心靜脈導管的方法輸液。

2.3.2 輸液時間的確定:輸液持續時間越長，滲漏的發生率越高，因留置針在血管內移動容易機械性損傷血管內皮，使血小板在受損部位和導管尖部聚集，隨著時間延長容易形成血栓，血小板釋放組織胺，使血管擴張、通透性增強，血流增加，使液體進入組織間隙，造成局部紅腫、疼痛。所以說，輸液時間的長短是導致液體外滲的又一因素。因此，在同一靜脈輸液時間不能太長，能靜脈滴注的不要靜滴，以減少機械性、化學性炎癥的發生。更不能多次接受不同濃度、不同PH值的藥物理化因素的刺激。在選擇留置針時，應根據病情、滴速需要，盡量選擇細、短的留置針，以減少對血管內壁的損傷。

2.3.3 藥物性質的影響:輸入刺激性藥物時滲漏發生率高。當刺激性藥物進入靜脈后，可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣。另外，輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，組織滲透壓隨之升高，血管內皮細胞脫水、變性，局部血小板開始聚集，使血管壁通透性增加，白細胞浸潤形成炎性改變。此外，當高滲溶液推注次數較多時，可致血管壁增厚，內皮細胞破壞，血管內淤血，周圍組織發生炎性水腫［3］。因此，應合理安排輸液，先輸濃度高、刺激性強的藥物。在輸完之后用生理鹽水沖管，并縮短留置時間，一般不超過3 d。可有效地減少藥物對血管的刺激，降低液體滲漏的發生。如發現液體滲漏時，立即停止輸液，更換部位和留置針重新穿刺。同時，囑咐患者抬高患肢并制動，以減輕水腫。根據滲漏的范圍、程度、藥物種類，選擇不同處理方法，臨床常用冷敷、熱敷、藥物外敷、局部封閉及物理治療等方法。

2.4 局部皮膚的損傷:主要由留置針的透明敷貼引起皮膚完整性受損。如發現透明敷貼下有水泡、皮膚顏色發紅，揭除后出現皮膚潮紅、浸潤有滲液，有的伴有紅色丘疹，大量密集的小水皰，多為粘膠過敏有關，應及時處理，防止皮膚繼發感染和減輕炎性反應。可選用透氣性能良好的透明敷貼，降低致敏的可能性。另外，粘貼透明敷貼的方法不正確也可導致皮膚受損。如在粘貼時，將敷貼繃緊先貼于皮膚的一部分，再貼剩余部分，就會引起敷貼下皮膚張力的改變，導致張力性損傷。因此在粘貼敷貼時，應待消毒劑完全自然干燥后，將敷貼自然下垂，以穿刺點為中心向四周輕壓敷貼，使之更妥善的固定留置針。注明置管時間，為換藥、拔管提供依據。透明敷貼更換1次/2 d，并消毒此處皮膚。同時觀察透明敷貼有無污染情況，有滲液、滲血、出汗等要及時處理。留置時間超過5d，穿刺處皮膚雖無異常情況也應更換部位，重新穿刺。

2.5 皮下血腫:為靜脈穿刺失敗所致。靜脈穿刺失敗，造成靜脈留置針刺破血管壁而形成下皮血腫，因此要求護理人員要有過硬的技術操作能力，熟練掌握靜脈留置針的操作規程及技巧，穿刺時動作要輕穩、準確，合理選擇穿刺部位及留置針，只有這樣才能提高穿刺成功率，有效避免或減少皮下血腫的發生。

2.6 套管堵塞:液體不滴、滴速過慢、封管不當或時間太長，均可造成套管堵塞。為避免套管堵塞的發生，要注意觀察輸液情況，查找原因，及時調整滴速。液體輸入不暢時，應用注射器抽取封管液3～5 ml，連接輸液，先回抽無凝血塊時再注入，切勿直接注入或用力擠壓輸液管，以防止血塊擠入血循環而發生栓塞。若考慮為靜脈痙攣，可熱敷局部。處理無效時，拔出導管，選擇其他部位穿刺。每次輸液結束時要徹底沖洗管道，用生理鹽水不少于5 ml，將殘余藥液全部沖入血管內再封管。根據具體情況選擇封管液，一般生理鹽水封管，用量5～10 ml，推注1次/6～8 h。稀釋的肝素液封管，10～100 U肝素/ml生理鹽水，用量 2 ～5 ml，可維持 12h［4］。當封管液推至0.5 ml時，邊推邊拔針尖，保正正壓封管，以防止發生堵管或血栓性靜脈炎。需拔管時，推注2 ml封管液，邊推邊退。

3 體會

要減少和減輕留置針靜脈輸液并發癥的發生，護理人員應具有高尚的職業道德修養，高度的責任心;真正做好健康教育工作，使患者及陪護人員理解護理的意義，融洽與護理人員的關系;熟練的技術操作能力和深刻的理性認識。

［1］陸玉全.靜脈炎的預防性護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20(5):62.

［2］陸玉全.靜脈炎的預防性護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20(5):63.

［3］蔡 茄.留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因分析［J］. 中國實用護理雜志，2005，21(6):57.

［4］周 麗，楊曉紅.淺靜脈留置針封管方法的對比性研究［J］. 齊魯護理雜志，2006，12(5):836.