藏醫治療類風濕性關節炎的臨床療效評價研究△

楊本扎西 彭毛東主 辛措吉 卓瑪才旦 貢 巴

(青海省藏醫院，青海 西寧 81000)

類風濕性關節炎是一種以關節滑膜慢性炎癥病變為主要特征的自身免疫性疾病，其發病率高，病程反復、纏綿不愈、致殘率高，可累及全身多個系統，嚴重危害人類健康。藏醫藥浴結合內服藥物、外治等綜合治療類風濕性關節炎是藏醫學體系中十分重要的一種治療方法，已有數千年的歷史。現有臨床研究資料匯總表明藏醫治療類風濕性關節炎的總效率達94．6%，未見毒副反應，且具見效快、療效維持時間長、確切療效的優勢。

1 研究方法:

1．1 臨床資料:符合藏醫診斷為真布病，西醫診斷 (參照美國風濕病協會 (ARA)1987年修訂的類風濕診斷標準)為類風濕性關節炎的18至65歲患者，根據藏醫辨證分熱、寒性兩組;熱性又隨機分成治療1、2組，寒性又隨機分成治療3、4組。本試驗共入組175例，其中1組37例、2組40例、3組49例、4組49例。隨機分組、自身前后對照、組間比較、多中心臨床研究。最大年齡66歲，最小年齡19歲，平均年齡42．76歲，男性35例，女性140例;病程最短4月，最長33年1月，平均病程4．9年。寒熱兩組患者基線的人口學資料、生命體征、一般情況、療效指標情況比較，差別均無統計學意義 (P＞0．05)，兩組間具有可比性。

1．2 治療方法:

1．2．1 熱性“真布”的治療方法

1．2．1．1 治療1組:藥浴藥物配方:水柏枝、小葉杜鵑、刺柏、大籽蒿、麻黃。口服藥:七味寬筋藤散，十八味黨參丸，十五味乳鵬散，風濕止痛散。外治理療:涂擦:青鵬涂劑用溫開水調勻后涂于腫脹疼痛局部。

1．2．1．2 治療2組:藥浴藥物配方:大籽蒿，水柏枝，小葉杜鵑，刺柏，麻黃。口服藥:七味寬筋藤散，十八味黨參丸。外治理療:涂擦:青鵬涂劑與九味青鵬散用溫開水調勻后涂于腫脹疼痛局部。

1．2．2 寒性“真布”的治療方法

1．2．2．1 治療1組:藥浴藥物配方:小葉杜鵑，水柏枝，刺柏，大籽蒿，麻黃。口服藥:五味潤疆湯散，安置精化散，二十五味兒茶丸，二十五味驢血丸。外治理療:外敷:五味甘露加買麩皮、麻渣等炒熱敷于腫脹疼痛局部。艾灸:選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關節部位。

1．2．2．2 治療2組:藥浴藥物配方:麻黃，小葉杜鵑，水柏枝，刺柏，大籽蒿。口服藥:五味潤疆湯散，二十五味兒茶丸。外治理療:外敷:五味甘露加買麩皮、麻渣等藥物炒熱敷于腫脹疼痛局部。艾灸:選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關節部位。

1．2．3 辨證施治:洗浴期間出現心慌心悸頭暈者加用八味沉香散。

1．2．4 療程及治療時間:療程為60天±5天，其中住院治療15天，出院后內服藏藥45天。

1．3 療效判定標準

1．3．1 類風濕關節炎療效判定標準(ACR20標準):腫脹及觸痛的關節數減少≥20%。且在下面的5個指標中有3項改善≥20%;受試者評估的疼痛VAS評分;受試者評估的疾病總體狀況的VAS評分;研究者評估的疾病總體狀況的VAS評分;健康評價問卷(HAQ);CRP、ESR。

參與療效綜合評估的指標有:關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間(分鐘)、雙手平均握力(KG)、病人疼痛評價、病人全面評估、醫生全面評估、血沉或C反應蛋白。

有效標準(ACR20):關節壓痛數、關節腫脹數改善≥20%，并且晨僵時間(分鐘)、雙手平均握力(KG)、病人疼痛評價、病人全面評估、醫生全面評估、血沉或C反應蛋白至少有4項改善≥20%，視為有效，否則為無效。

先求每項指標的改善百分數|(治療前值—治療后值)/治療前值×100%。血沉或C反應蛋白的改善為|(治療前值—治療后值)/(治療前值－正常值上限)×100%。無效項記為0。

1．3．2 藏醫癥候療效判定:臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分為0分，RF及X線檢查關節正常;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，關節趨于正常;有效:臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30，關節無變;無效:臨床癥狀、體征無改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。采用尼膜地平法，積分值=(治前積分－治后積分)÷治前積分。

1．4 統計分析方法:采用SPSS12．0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差、計數資料以相對數資料表達，顯著性檢驗采用t檢驗、方差分析和X2，顯著性檢驗水準 a=0．05。

2 研究結果及其分析

2．1 組間臨床療效比較:見表1。

表1 組間臨床療效比較

經X2檢驗，4組各自同組治療前后比較差別有統計學意義(P＜0．05)，但4個組組間比較差別無統計學意義(P＞0．05)。

2．2 類風濕關節炎相關指標變化比較:治療15周，同組間與治療前比較類風濕關節炎相關指標(關節壓痛總數、關節腫脹總數、疼痛VAS評分、疾病總體狀況VAS醫生評分、健康狀況問卷、晨僵持續時間、RF變化等)療效兩組間的差別均有統計學意義(P ＜0．05)。RF、ESR、CRP、雙手平均握力比較差別無統計學意義(P＞0．05)。

表1 不同組別治療前及治療后不同時間關節癥狀評分(X±S)

表2 類風濕因子(RF)在治療不同時期的變化n(%)

3 討論

類風濕性關節炎(雷同于藏醫的真布病)是一種以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反復發作，可導致關節內軟骨和骨的破壞，關節功能障礙，致殘率較高，目前在世界上也是屬于較難攻克的頑疾之一。

藏醫藥浴療法是藏醫學中特殊的一種特色治療手段，將全身或部分肢體浸泡于藥液中，采用藥物的溫熱法自然發熱，擴充毛細血管，使藥物透過皮膚毛孔、穴位等直接進入經絡、血脈、分布全身，通過物理效應與藥理效應發揮通筋活絡，化滯祛瘀，緩解痙攣，松解粘連，解除壓迫，潤滑關節從而達到治療作用;再加上辨證應用藏藥，系統調節機體免疫系統，加用外敷、艾灸等外治手段內外兼治，整體調養疾病。

通過此次研究肯定了藏醫治療真布病(類風濕性關節炎)的治療效果及其安全性，科學性。經過15周的藥浴綜合治療，各組RA患者與治療前組內比較，有效率:1組為94．6%，2組為95%，3組為95．92%，4組為97．96%;無效率:1組為5．4%，2組為5%，3組為4．08%，4組為2．04%。不管哪個組總有效率為94．6%以上，無效率為5．4%以下，以上數據足以說明藏醫治療的顯著療效。雖然藏醫臨床中很早就發現藏醫治療類風濕性關節炎的療效，但沒有確切的科學數據作為依據來證實。此方案今后可以在更大的范圍內推廣使用，為更多的患者提供治療。

研究方案實施中發現的問題;(1)由于課題僅僅考慮了臨床研究的操作順利，人為縮短了藥浴后調養康復周期(適合周期5—6月)，再加上2周出院時未查RF(制定方案時考慮RF在2周內變化不大，當時未考慮動態過程)，這樣以來就缺少了動態觀察化驗數據的變化，特別是RF峰值周期變化圖。(2)根據臨床觀察個別患者藥浴治療后1－4個月內RF上升，5－6月后RF逐漸下降，這可能與患者的體質有一定的關系，藥浴治療期間出汗等原因患者體質下降，患者體質完全恢復后RF也隨之而降。但不能充分解釋為什么會出現癥狀與化驗數據出現相反結果，有待后續研究加以說明。(3)類風濕性關節炎屬于慢性頑疾，此次研究只進行1個療程的藥浴治療，不能說明其最佳效果，根據臨床實踐，患者一般需要2－3療程效果最好。

［1］宇妥·云丹貢布．四部醫典［M］．拉薩:西藏人民出版社，334．1980

［2］粟占國，張奉春，鮑春德．類風濕性關節炎［M］．北京:人民衛生出版社．146．2000

［3］李春先，張旗，石顏軍．風濕病診斷要點指南［M］．北京:軍事醫學科技出版社，10．2008