冠狀動脈支架術后停用鈣拮抗劑致變異型心絞痛并嚴重心律失常一例

劉俊，李崇劍，張宇清，郭遠林，姚民，蔣立新，李建軍

冠狀動脈支架術后停用鈣拮抗劑致變異型心絞痛并嚴重心律失常一例

劉俊，李崇劍，張宇清，郭遠林，姚民，蔣立新，李建軍

1 臨床資料

患者男性,58歲,主因“陣發性胸悶、胸痛6年”入院。既往有高脂血癥、2型糖尿病、吸煙史。心絞痛癥狀典型,多以劇烈活動后或晨起后出現。3個月前冠狀動脈（冠脈）造影檢查顯示右優勢型,左前降支近段狹窄80%，第一對角支狹窄90%，左回旋支開口及近段狹窄70%，第一鈍緣支近段彌漫狹窄80%，右冠脈近段狹窄60%；于左前降支和對角支各置入1枚支架。術后規律口服“拜阿司匹林、氯吡格雷、欣康、鹽酸地爾硫 緩釋片(合貝爽，90 mg，1次/天)、比索洛爾(2.5 mg， 1次/天)”等藥物治療,癥狀緩解。但早、晚餐后仍有胸悶發作。入院時體格檢查：心臟超聲、X線胸片、生化檢查包括（血脂、血糖、高敏C反應蛋白）均正常。再次行冠脈造影顯示左冠脈原支架通暢、右冠脈近段狹窄80%,于右冠脈近段置入1枚支架。

圖1 術后患者3次心絞痛發作過程中心電監測模擬Ⅱ導聯記錄的連續心電圖及癥狀完全緩解后的心電圖

患者術后第2天午餐后站立時突發頭暈、黑蒙,隨后暈厥,數秒后意識恢復,無大小便失禁。即刻查血糖4.8 mmol/L、血K+3.32 mmol/L、血紅蛋白116 g/L；肌鈣蛋白I、心臟超聲、心電圖均正常；心電監護示竇性心動過緩(45次/分),未見惡性心律失常,故術后第3日開始停用合貝爽。但就在停合貝爽的當天晚餐和吸煙2支后出現了3次胸悶發作,硝酸甘油舌下含化或噴霧均可迅速緩解,每次持續2～5 min。胸悶發作時心電監測示下壁導聯ST段抬高伴房室傳導阻滯,緩解后心電圖完全恢復正常（圖1）。急診行冠脈造影未見支架內血栓形成,術后查肌鈣蛋白I和心肌酶譜均正常。故診斷為冠脈血管痙攣誘發的變異型心絞痛發作，遂給予“硝苯地平5 mg q6h、消心痛15 mg q6h”等藥物治療并戒煙后，無胸悶發作出院。至今隨訪半年患者無心絞痛發作。

2 討論

本例患者心絞痛發作時根據心電圖表現結合冠脈造影結果,考慮為右冠脈痙攣導致變異型心絞痛。變異型心絞痛,多發生在夜間與清晨之間,67%患者表現為無癥狀性心肌缺血,多見于60歲以下患者。冠脈痙攣多發生在左前降支和右冠脈,60%患者可伴冠脈嚴重狹窄。右冠脈痙攣可出現房室傳導阻滯,左前降支痙攣可誘發室性心動過速。Tanabe等對45例冠脈痙攣合并嚴重狹窄病變的患者進行血管痙攣誘發試驗發現介入治療術前血管痙攣主要發生在嚴重狹窄病變處(67%)；術后半年96%患者仍然能夠誘發血管痙攣,但主要發生在非靶病變處(77%),且62%患者為多支血管痙攣。因此，此類患者介入術后仍應長期服用鈣拮抗劑。但是，停用鈣拮抗劑后是否可導致變異型心絞痛復發仍有爭議。在一項包含48例變異型心絞痛患者的隨機、交叉、多中心試驗并沒有發現停地爾硫 后心絞痛復發，且與劑量無關。本例患者的診治過程提示，心內科醫師不但要重視介入治療，更應該重視心絞痛的藥物治療，介入治療術后急性期內出現心電圖ST段抬高除了排除急性支架內血栓形成等病因外,還需考慮變異型心絞痛發作的可能。本例患者在停用合貝爽后反復發作變異型心絞痛,而再次應用硝苯地平后無心絞痛發作,故考慮誘因與停用合貝爽密切相關。變異型心絞痛發生暈厥常為心律失常所致。一項對240例變異型心絞痛患者的研究發現12.5%患者合并暈厥發作,這些患者暈厥時心律失常常為室性心動過速和房室傳導阻滯,而冠脈造影提示多為非狹窄性病變和非前降支病變。本例患者在介入術后出現暈厥發作的原因可能與右冠脈痙攣導致緩慢型心律失常有關。

100037北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 心內科

劉俊 主治醫師 博士 德國柏林心臟病中心訪問學者,目前主要研究方向為心電生理與心律失常 Email:lichongjianfw@126.com通訊作者:李建軍 Email:ligngn@yahoo.com.cn

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1000-3614（2013）04-0309-01

2012-08-26)

（編輯：梅平）