老年肺結(jié)核患者治療效果影響因素的Logistic回歸分析

周澤文 胡代玉 李 勤 馬婧婧 王潤華 易 靜

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室，重慶 400016)

既往三次全國性的結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示，我國結(jié)核病患病高峰年齡段已從1979年的65歲推遲至2000年的75歲〔1〕。雖然卡介苗的廣泛普及和接種使兒童和青少年人群結(jié)核發(fā)病率得到合理有效地控制，但是，由于對(duì)老齡化社會(huì)的預(yù)期相對(duì)滯后，導(dǎo)致相應(yīng)的結(jié)核防治措施未能及時(shí)匹配。加之，近年我國老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，老年肺結(jié)核防治形勢(shì)已異常嚴(yán)峻。因此，如何有效地提高老年肺結(jié)核的治愈率已漸成為時(shí)下研究的熱點(diǎn)〔2〕。研究提示，全程督導(dǎo)模式下的短期化療是數(shù)年來治療結(jié)核的最為有效管理方式之一〔3〕，但其是否對(duì)老年肺結(jié)核防治有效亟待進(jìn)一步研究驗(yàn)證，且目前該方面研究尚未得到較多關(guān)注。故本文以重慶市各區(qū)縣5 687例60歲以上肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，連續(xù)監(jiān)測(cè)并收集2011年1月1日至12月31日期間參加短程化療并且完成治療的基本信息資料，探討目前老年肺結(jié)核治療的效果及其相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月1日至12月31日重慶市各區(qū)縣參加短程化療并且完成治療的60歲以上肺結(jié)核患者，共5 687人。

1.2 研究內(nèi)容 本研究主要探討三類老年肺結(jié)核患者臨床療效的影響因素。第一類為人口與社會(huì)學(xué)因素:如性別、年齡、民族、戶籍類型;第二類為檢查結(jié)果:即2月末痰檢結(jié)果、5月末痰檢結(jié)果;第三類是與治療效果有關(guān)的因素:如是否患有糖尿病，是否患有高血壓，是否對(duì)結(jié)核常規(guī)治療藥物耐藥、治療的分類及治療管理辦法。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 以重慶市疾病預(yù)防控制中心和重慶市肺結(jié)核防治所為基礎(chǔ)，對(duì)參加肺結(jié)核治療的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)疾病監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間自2011年1月1日起至2012年7月2日止。期間，以所有肺結(jié)核患者均完成治療為結(jié)局時(shí)間。基線資料自肺結(jié)核患者參加治療時(shí)，由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員統(tǒng)一雙錄入電腦，并由專人進(jìn)行單獨(dú)核對(duì)。資料采用統(tǒng)一表格，按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診肺結(jié)核后，由接受過培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)生填報(bào)監(jiān)測(cè)表，并進(jìn)行全程追蹤監(jiān)測(cè)。所有監(jiān)測(cè)表采用簽名負(fù)責(zé)制，資料錄入后同時(shí)保管備查。該肺結(jié)核全程督導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自建立以來一直穩(wěn)定運(yùn)行，且定期通過例會(huì)制度和漏報(bào)調(diào)查以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，故本文獲取的資料確切可靠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 監(jiān)測(cè)資料由專業(yè)人員采用Epidata3.0雙錄入電腦，核對(duì)無誤后作為本次研究的最終資料。采用SPSS 17.0對(duì)資料進(jìn)行分析，用非條件Logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素的逐步回歸分析，計(jì)算相應(yīng)的比值比(OR值)及其95%可信區(qū)間(CI)，顯著性檢驗(yàn)采用最大似然比檢驗(yàn)方法，相關(guān)指標(biāo)賦值詳見表1，因素的納入水平為0.05，剔除水平為0.10。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析 本研究共調(diào)查5 687名老年肺結(jié)核患者，其中男性4 429人，占77.88%;女性1 258人，占22.12%;患者年齡區(qū)間在60～90歲之間;職業(yè)以農(nóng)民為主，為4 723人，占83.05%;診斷結(jié)果中，痰檢陽性者3 635人，占63.92%，痰檢陰性者2 052人，占36.08%;實(shí)際管理方式中，全程督導(dǎo)管理患者為4 195人，其他非全程督導(dǎo)管理患者1 492人。經(jīng)治療后，共治愈肺結(jié)核患者4 336人，治愈率為76.24%。

2.2 治愈率影響因素分析 將表1中的變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，篩選具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義的指標(biāo)進(jìn)入多因素逐步Logistic回歸分析，最終確定老年肺結(jié)核治療效果的相關(guān)影響因素。

2.2.1 單因素Logistic回歸分析 以肺結(jié)核是否治愈為因變量(1=治愈，0=未治愈)，以性別、年齡、民族、戶籍類型、治療分類、是否患有糖尿病、是否患有高血壓、是否對(duì)結(jié)核常規(guī)治療藥物耐藥、2、5月末痰檢結(jié)果、管理方式各種可能影響治愈的因素為自變量(見表1)，將這些因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果詳見表2。結(jié)果顯示，職業(yè)、治療分類、戶籍類型、結(jié)核常規(guī)治療藥物耐藥情況、2、5月末痰檢結(jié)果、管理方式可進(jìn)入回歸方程。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，以肺結(jié)核是否治愈為因變量，以戶籍類型、是否患有糖尿病、治療分類、2、5月末痰檢結(jié)果、管理方式、系統(tǒng)管理為自變量進(jìn)行非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，影響治愈的因素有:治療分類、是否患有糖尿病、2月末及5月末痰檢結(jié)果及管理方式(表3)。其中，結(jié)核初治、2月末及5月末痰檢結(jié)果陰性、全程督導(dǎo)管理模式是提高肺結(jié)核治愈率的主要因素，患有糖尿病和對(duì)常規(guī)抗結(jié)核藥物耐藥是降低肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵因素。

表1 老年肺結(jié)核治療效果相關(guān)影響因素賦值情況

表2 老年肺結(jié)核治愈效果單因素Logistic回歸分析

表3 老年肺結(jié)核治愈效果多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)核病防控策略中最重要的任務(wù)便是及早發(fā)現(xiàn)并治療處于活動(dòng)期的肺結(jié)核患者。關(guān)于影響結(jié)核病治療效果的主要因素，國內(nèi)外均已經(jīng)做了大量研究工作。遺憾的是，目前這方面的研究主要集中在提高肺結(jié)核患者化療的依從性及其相關(guān)因素的研究上，而對(duì)利用結(jié)核病防治工作的相關(guān)資料進(jìn)行治療效果影響因素的大樣本分析的研究仍十分稀少。本研究數(shù)據(jù)涵蓋了重慶市40個(gè)區(qū)縣，收集了2011年重慶市所有老年肺結(jié)核患者的監(jiān)測(cè)和治療信息，并對(duì)重慶市老年肺結(jié)核治療效果及相關(guān)因素進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果能較好地反映重慶地區(qū)影響老年肺結(jié)核治療效果的主要因素。

本次研究結(jié)果顯示，老年肺結(jié)核治愈率僅有76.24%。文獻(xiàn)報(bào)道提示，2010年我國常駐人口結(jié)核患者治愈率高達(dá)93%，即使是在流動(dòng)人口中也可達(dá)到87.8%〔4〕，而老年肺結(jié)核治愈率明顯低于一般人群。筆者結(jié)合老年人群獨(dú)有的特點(diǎn)，認(rèn)為老年肺結(jié)核治愈率較低主要有以下幾個(gè)方面原因:一是老年肺結(jié)核患者耐藥率較高，這直接影響化療的效果，使疾病遷延不愈;二是老年人群并發(fā)癥種類多且發(fā)病率高，僅本次研究人群中即約三分之一的老年人伴有糖尿病。結(jié)核患者合并其他慢性疾病往往呈現(xiàn)比單發(fā)結(jié)核病情更重。研究表明，糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～5倍〔5〕。而且，糖尿病患者由于物質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗力降低，從而降低了機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫應(yīng)答〔6〕;而結(jié)核桿菌引起機(jī)體產(chǎn)生過多的活性氧自由基，加劇了患者胰島素抵抗并減少胰島素的分泌〔7〕，兩者之間相互影響，使患者病情加劇。本文Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn):結(jié)核復(fù)治和患有糖尿病是影響肺結(jié)核治愈率的主要因素(OR值分別為4.260，1.545)。此外，老年人由于肝腎衰竭，抗結(jié)核藥物在機(jī)體內(nèi)代謝清除作用減弱，致使患者對(duì)藥物耐受性較差、且容易出現(xiàn)諸多藥物不良反應(yīng)，亦降低了治愈的可能。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，老年肺結(jié)核治愈率與痰檢結(jié)果以及管理方式密切相關(guān)。在痰檢結(jié)果方面，2月末、5月末痰檢結(jié)果進(jìn)入回歸模型(OR值分別為0.016和0.012)，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果相一致〔8，9〕。該結(jié)果提示痰檢轉(zhuǎn)陰是考核肺結(jié)核療效的重要指標(biāo)。目前，國內(nèi)外大量研究均提示，導(dǎo)致老年肺結(jié)核病高發(fā)病和死亡的重要因素之一便是抗結(jié)核病藥物耐藥性的產(chǎn)生〔10，11〕。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)常規(guī)抗結(jié)核藥物耐藥是降低肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵因素，其各類抗結(jié)核藥物的OR值均顯著大于1。而影響抗結(jié)核藥物耐藥性的因素眾多，如對(duì)患者的有效管理、詳細(xì)的治療方案和病人的依存性等〔12，13〕。同時(shí)結(jié)果還提示，在管理方式方面，全程督導(dǎo)管理方式是老年影響肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵因素，說明全程督導(dǎo)管理方式是老年肺結(jié)核患者治療管理的有效方法。

綜上分析，提高老年肺結(jié)核治愈率首先應(yīng)貫徹“全程督導(dǎo)”管理模式，確保老年患者按時(shí)、按量服藥，加強(qiáng)患者接受治療的順應(yīng)性。其次，在結(jié)核藥物選擇方面，選取敏感藥物的同時(shí)，還應(yīng)注意藥物的毒副作用，盡量選擇毒副作用小、療效高的藥物。對(duì)于腎功能較差的患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整用藥劑量及用藥時(shí)間間隔。再者，積極治療并發(fā)癥，給予支持治療，以達(dá)到改善患者器官功能，提高患者免疫力的目的。最后，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)患者肝腎功能情況、胸片、痰檢結(jié)果等，密切觀察追蹤患者病情發(fā)生發(fā)展。近年來有研究還發(fā)現(xiàn)〔14〕，老年肺結(jié)核患者焦慮發(fā)生率較一般人群高，而心理健康必然對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生影響，因此，對(duì)老年患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，不僅有助于患者恢復(fù)，還能提高患者生存質(zhì)量。

目前，我國老年肺結(jié)核防治工作依然嚴(yán)峻，提高其治愈率不僅關(guān)系到患者本人，同時(shí)還關(guān)系到其他社會(huì)成員的健康風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)老年肺結(jié)核人群，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在治療時(shí)應(yīng)給予更多的關(guān)注，有效提高老年患者治愈率，改善其生活質(zhì)量。

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