心肌致密化不全46例臨床特征

周雯倩 郝守艷 李 婧 尚瑩瑩 鄭 楊 (吉林大學第一醫院心內科，吉林 長春 130021)

心肌致密化不全(NVM)為胚胎期心肌致密化過程失敗導致的心肌病變，出生后心臟的解剖特征和功能發生一系列的病理生理變化。隨著診治水平的提高，對本病的認識及報道逐漸增加，現將我院診治的46例NVM患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 我院2010年1月至2012年7月門診及住院診治的NVM患者46例，住院16例，門診30例，其中男32例，女14例，年齡9～74歲，全部患者經超聲心動圖確診，測量左室射血分數(LVEF%)、左室舒末徑(LVEDd)及受累節段，將累及1個心室節段患者歸為A組，累及≥2個心室節段患者歸為B組。

1.2 方法 回顧性分析46例患者的性別、年齡，心臟超聲等資料，其中16例住院患者包括心電圖、血漿腦鈉肽前體(NT-pro BNP)等輔助檢查。

依據Jenni等〔1〕提出的診斷標準:(1)可見到典型的兩側結構，外層為較薄致密化心肌，內層為較厚非致密化心肌，其內可見深陷隱窩，在心室收縮末期內層非致密化心肌層(N)與外層致密化心肌(C)的比例，即N/C≥2;(2)心腔內多發、過度隆起的肌小梁和深陷隱窩形成網狀結構;(3)彩色多普勒超聲可探及隱窩之間有血流灌注，并與心腔相通。

1.3 統計學分析 本研究使用SPSS16.0統計軟件處理，結果以±s表示，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床表現 全部患者中男性占70%，女性占30%，來我院就診時≤20歲者3例(6.5%)，20～50歲者16例(34.8%)，50～65歲者19例(41.3%)，≥65歲者8例(17.4%)。

臨床癥狀主要表現為心前區疼痛，1例表現為心悸。來院就診時16例出現心力衰竭癥狀，其中NYHA分級心功能Ⅱ級2例(13%)，Ⅲ級5例(31%)，Ⅳ級9例(56%)。僅1例出現腦栓塞(6%)。6例患者來我院就診前于外院就診。16例患者于院外均未能明確診斷，僅1例疑診為NVM，4例診為擴張型心肌病，1例診為缺血性心肌病。其中合并冠狀動脈性心臟病2例，行冠脈造影檢查2例，合并心肌炎1例，高血壓4例，高脂血癥4例。

2.2 心電圖、NT-pro BNP及X線胸片特征 住院的16例患者心電圖均提示異常，其中5例(31%)可見2種及以上類型的心律失常;提示室性期前收縮7例，短陣室性心動過速2例，短陣房性心動過速1例，頻發房性期前收縮1例，心房顫動1例，2例完全性左束支傳導阻滯，1例左前分支阻滯，1例I度房室傳導阻滯。6例患者出現ST-T改變，包括T波倒置，ST段下移等。所有患者NT-pro BNP水平增高，1 120～102 000 pg/ml。13例患者行胸片檢查，均提示心影增大。

2.3 超聲心動圖特征 超聲心動圖(見圖1)提示46例患者左室均受累，3例提示合并右室受累。各節段受累程度不相同。累及心尖部31例(67%)，左室側壁30例(65%)，左室后壁9例(20%)，下壁5例(11%)，室間隔1例(2%)。29例(63%)患者累及2個及2個以上區域。心臟擴大43例(93%)，16例提示全心增大，20例可見左房、左室增大，3例左房、左室及右室增大，4例雙房、左室增大。患者LVEF均明顯減低，其中41例患者提示室壁搏動呈彌漫性減弱，而非僅限于非致密化心肌。合并左室附壁血栓2例，合并主動脈瓣狹窄兼重度反流1例，主動脈瓣狹窄1例，二尖瓣前葉斷裂1例，二尖瓣前葉脫垂1例，卵圓孔未閉2例，合并矯正型大動脈轉位及室間隔缺損1例，房間隔缺損1例。A、B兩組患者LVEF〔(32.75±9.248)%vs(30.27±10.74)%〕及 LVEDd〔(69.09±13.75)mm vs(68.50±7.36)mm〕比較無統計學差異(P＞0.05)。

圖1 左室短軸切面心肌致密化不全圖像

2.4 治療 住院的16例患者均接受規范化抗心衰治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物等，臨床癥狀均有好轉，患者出院時心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級3例，心功能I級2例。

3 討論

NVM原歸類為未分類心肌病，2006年AHA將其歸類為遺傳性心肌病，與基因相關，臨床少見。1990年Chin等〔2〕報道了一系列本病患者，提出了統一命名與超聲心動圖的診斷標準。本病有散發病例，多見于成年患者，也有家族發病傾向。NVM遺傳方式主要有X連鎖遺傳、常染色體顯性遺傳、線粒體遺傳等。嬰幼兒或兒童多為X連鎖遺傳，可能與位于Xq28的G4.5基因突變有關〔3〕。本研究患者主要為散發病例，家族史不明顯，但對于本病患者，應建議其家族家屬進行相關檢查，以免延誤診治。NVM患者男性多于女性，有報道可達56% ～82%〔4〕，本研究患者性別比例與此一致?；颊甙l病年齡差異較大，考慮與病變范圍及程度相關。

NVM患者有不同的表現類型，院外診治率低，誤診率高。NVM主要臨床表現包括:(1)心力衰竭;大部分患者以心功能不全為主要表現，包括收縮及舒張功能障礙，多以收縮功能障礙為主，原因可能為冠脈微循環異常，一是在非致密化心肌中有低灌注現象;二是無論是否為非致密化心肌，均存在冠脈儲備功能障礙，從而室壁搏動彌漫性減弱〔5〕。本研究患者入院時心功能NYHA分級多為Ⅲ級及Ⅳ級，且NT-pro BNP明顯增高，說明合并心功能不全。(2)心電圖異常及心律失常:NVM患者可出現各種類型心律失常及心電圖異常，機制尚未明確，可能為肌小梁及隱窩存在導致電生理異常的機制。(3)栓塞:NVM患者心室內存在增多增粗的肌小梁及深陷隱窩，導致心室內血流緩慢，形成血栓，從而導致栓塞事件，且部分患者合并房顫也為原因之一。國外報道，栓塞發生率為 21% ～37.5%〔2，12〕，但國內研究顯示栓塞發生率并不高，本組46例患者僅1例出現腦栓塞。NVM患者還可能合并其他疾病，如神經肌肉疾病(NMDs)等，有報道顯示82%患者合并 NMDs〔6〕。

對于NVM，超聲心動圖是最常用的診斷方法，有幾種診斷標準，每種定義是不相同的，Chin等〔7〕首先提出NVM的診斷標準:在左心室不同水平，測量肌小梁基底部至心外膜距離與肌小梁頂部至心外膜距離，兩者作比值，因該法復雜未能廣泛應用于臨床。Stollberger等〔8〕提出的診斷標準是從心尖到乳頭肌水平，存在≥4個肌小梁與乳頭肌斷續，且周圍存在小梁間隙，其中充滿血流。Jenni等〔1〕定義的診斷標準目前使用較為廣泛，本研究正是應用這一標準。心臟超聲可作為首選檢查，而心臟核磁是另一種診斷方法，可用于心臟超聲診斷不明需進一步診斷時，優勢在于可以整體全面的觀察心肌及心腔的改變，增加了診斷的精確度。除此以外，還可以做食道超聲，CT及心室造影等協助診斷。本病多為單獨左心室受累，少數單獨累及右心室及雙心室，受累心肌節段不同，以心尖部及側壁受累常見，室間隔受累少見，與以往報道相符。但對于單部位心肌節段受累及多部位受累患者，本組病例提示兩組間左室射血分數及左室舒末徑無明顯差異，考慮可能與病程進展不同相關。本病變可為孤立性，亦可合并其他心臟畸形，為后天性;同時，NVM合并冠心病并不少見〔9〕，亦有合并卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、矯正型大動脈轉位等，以往有合并動脈導管未閉的報道〔10〕。

NVM患者主要針對抗心衰治療，在常規治療基礎上，需要對并發癥處理。少數學者認為，無論是否合并血栓，NVM患者均需預防性抗凝治療，Stollberger等〔11〕研究表明，左室附壁血栓形成、合并心房顫動及心臟收縮功能減低時，需抗凝治療。本組患者中1例合并房顫，2例合并左室附壁血栓，但由于監測凝血常規困難，故未能行抗凝治療。合并心律失?；颊呖舍槍π穆墒С＿M行治療，Lim等〔12〕報道了對NVM室性心動過速患者行射頻消融術。對于反復室顫及室速患者，可植入埋藏式自動心臟復律除顫器(ICD)，CRT及CRTD的植入適應證同普通心衰患者。最終的也是本病唯一的治療方法是心臟移植。本病預后較差，Ritter等〔13〕報道隨訪NVM患者，59%進行了心臟移植或死亡。猝死和心力衰竭是本病患者死亡主要原因。

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