高血壓合并糖尿病患者內皮功能、血流參數、內中膜厚度與動脈硬化的關系

徐秀梅 穆玉明 翟 虹 (新疆醫科大學第一附屬醫院超聲醫學中心，新疆 烏魯木齊 830054)

大量文獻報道〔1〕，糖尿病(DM)是動脈硬化的危險因素之一，下肢動脈粥樣硬化也是糖尿病最大的并發癥，DM引起血管病變的發病機制與高血糖、胰島素抵抗、脂代謝異常、凝血機制異常、內皮損傷和功能異常以及炎癥等密切相關。高血壓是動脈粥樣硬化另一個危險因素，血管內皮依賴性舒張功能(FMD)障礙是高血壓形成的主要機制和發病環節之一。以往文獻對于單純DM和高血壓對下肢動脈粥樣硬化影響有諸多報道〔2，3〕。本研究旨在探討T2DM合并高血壓對下肢動脈粥樣硬化的形態學和血流動力學影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 新疆醫科大學附屬中醫院內分泌及高血壓科在2009年1月至2011年12月確診為T2DM的患者160例，其中單純T2DM的患者80例(B組)，男36例，女44例，年齡35～74〔平均(56.52±6.43)〕歲。合并高血壓的患者80例(C組)，男42例，女38例，年齡39～78〔平均(60.26±7.65)〕歲。另選取其他科室無DM及高血壓的患者80名作為對照組(A組)，男46例，女34例，年齡30～82〔平均(53.54±5.58)〕歲。

1.2 納入標準 所有T2DM及高血壓的診斷標準均符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的診斷標準，高血壓:收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。

1.3 儀器 美國ATL HDI 5000彩色多普勒超聲儀，淺表寬頻探頭，探頭頻率:L12～5 MHz，測量時脈沖多普勒取樣容積置于動脈中央，聲束與血流方向夾角＜60°。

1.4 檢查人員 整個實驗均由1名工作5年以上有豐富血管疾病檢查經驗的醫師完成，嚴格按照統一診斷標準完成檢查。

1.5 檢查方法 所有患者取仰臥位，下肢稍外展，暴露股動脈(CFA)、腘動脈(PA)、脛前動脈(ATA)、脛后動脈(PTA)，由CFA起始部由近及遠完整、不間斷地順序、連續觀察動脈管腔二維超聲圖像，了解動脈管徑、內-中膜厚度(IMT)、管壁有無斑塊形成、管腔的狹窄程度及血流動力學情況，明確動脈粥樣硬化的程度、斑塊形成的部位、大小，觀察管腔內血流信號充盈是否完整，對發生斑塊及閉塞者進行準確超聲測量，狹窄率的測量和分級:狹窄程度分級按以下標準〔4〕:0級:無狹窄;Ⅰ級:狹窄1% ～50%為輕度狹窄;Ⅱ級:狹窄51% ～74%為中度狹窄;Ⅲ級:狹窄75% ～99%為重度狹窄;Ⅳ級:閉塞，無血流顯示。

1.6 FMD測定 首先在靜息狀態下測定CFA(分叉前1 cm)、PA、ATA、PTA的內徑(D0)然后將血壓計袖帶縛于前臂然后充氣加壓至300 mmHg，持續5 min后放氣，放氣后60～70 s再次測量 CFA(分叉前1 cm)、PA、ATA、PTA 的內徑(D1)，FMD%=(D1－D0)/D0×100%。

1.7 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組下肢動脈斑塊檢出率比較 與A組比較，B組和C組動脈斑塊檢出率均增加(P＜0.05)。與B組比較，C組增加顯著(P＜0.05)。C組中ATA斑塊發生率明顯高于其他動脈(P＜0.05)。見表1。

表1 三組下肢動脈斑塊檢出率比較〔n(%)，n=80〕

2.2 各組下肢動脈動脈血管狹窄率比較 與A組比較，B組和C組下肢動脈狹窄率明顯增加(P＜0.05)。ATAⅢ、Ⅳ級血管狹窄率明顯高于其他動脈。A組狹窄多是Ⅰ級的輕度狹窄，而B組和C組狹窄多集中在Ⅱ級、Ⅲ級的中、重度狹窄，尤其C組動脈Ⅳ級重度狹窄例數明顯增多。見表2。

2.3 各組下肢動脈血流動力學指標比較 與A組比較，B組及C組各動脈IMT、RI均增加，血流峰速Vmax減低，以C組顯著(P＜0.05)。ATA IMT、血流峰速Vmax、RI與其他動脈指標比較，差異有統計學意義。見表3。

2.4 各組下肢動脈內皮功能比較 與A組比較，B組及C組內皮功能明顯降低(P＜0.05)，以C組顯著。下肢各動脈間比較，ATA內皮功能指標較其他動脈下降顯著(P＜0.05)。見表4。

表2 三組下肢動脈血管狹窄率比較〔n(%)〕

表3 各組下肢各動脈血流動力學指標比較(±s ，n=80)

表3 各組下肢各動脈血流動力學指標比較(±s ，n=80)

A組IMT(mm) Vmax(cm/s)RI B組IMT(mm) Vmax(cm/s)RI C組IMT(mm) Vmax(cm/s)RI CFA 0.81±0.32 76.2±22.1 0.79±0.18 0.94±0.541)73.4±19.71)0.86±0.211)1.01±0.361)68.3±27.51)0.89±0.141)PA 0.67±0.23 65.8±18.6 0.88±0.16 0.79±0.811)60.7±23.11)0.95±0.131)0.87±0.511)58.6±22.41)0.99±0.181)ATA 0.45±0.18 47.4±17.9 0.96±0.13 0.58±0.441)42.4±21.41)2)1.02±0.171)2)0.65±0.221)2)40.6±15.91)2)1.06±0.151)2)PTA 0.37±0.15 58.3±15.5 0.99±0.19 0.49±0.161)52.6±18.31)1.06±0.241)0.55±0.191)49.7±19.61)1.08±0.211)

表4 各組內皮功能比較(±s，n=80)

表4 各組內皮功能比較(±s，n=80)

與A組比較:1)P＜0.05;與B組比較:2)P＜0.05;組間比較:3)P＜0.05

A組D0(mm) D1(mm) FMD(%)B組D0(mm) D1(mm) FMD(%)C組D0(mm) D1(mm) FMD(%)CFA 7.31±0.57 7.81±0.58 11.68±3.32 7.02±0.67 7.25±0.61 3.47±2.561) 6.78±0.53 6.99±0.66 3.19±1.551)2)PA 5.80±0.72 6.34±0.44 9.87±1.94 5.58±0.81 5.75±0.32 3.14±1.211) 5.25±0.46 5.40±0.83 2.95±0.891)2)ATA 3.28±0.25 3.56±0.27 8.79±1.33 3.12±0.19 3.21±0.75 2.98±0.931)2)2.97±0.71 3.05±0.42 2.79±0.521)2)3)PTA 3.13±0.37 3.38±0.19 8.03±1.02 3.05±0.13 3.12±0.43 2.39±0.671) 2.81±0.34 2.87±0.18 2.23±0.341)2)

3 討論

動脈粥樣硬化是一種多種危險因素共同作用下發生的疾病〔5〕。DM是一種以高血糖為主要表現的慢性代謝性疾病〔6〕，高血糖能促進血管粥樣硬化改變，超聲改變主要是IMT增加，管腔狹窄，管壁順應性降低，血管內膜不規則的粥樣硬化斑塊形成，致管腔進一步狹窄〔7〕。本研究結果與文獻報道基本一致〔8〕。但本研究同時發現，DM合并高血壓后，下肢動脈斑塊檢出率及動脈狹窄發生率進一步增加，動脈IMT進一步增厚，動脈血流阻力指數進一步升高。原因可能是DM合并高血壓后相互作用的結果。DM患者在長期的高血糖作用下，血管壁上的蛋白質、氨基酸發生的非酶糖化以及糖化產物的生成，使血管壁的結構蛋白發生了變化，主要病理改變表現為動脈局部內膜損壞，形成內膜不規則增厚，動脈粥樣硬化斑塊形成〔9〕。但同時在胰島素抵抗時，血脂蛋白脂酶活性下降、高血脂促使動脈粥樣硬化、血壓升高，而且胰島素及胰島素樣生長因子影響內皮細胞中的蛋白激酶C水平而增加血管阻力，使小動脈平滑肌增生，內膜增厚，并促進血壓進一步升高，動脈粥樣硬化加重。

ATA、PTA管腔內徑相對較細，走行迂曲，血流速度較慢，內膜增厚及管腔內硬化斑塊常呈粟粒樣彌漫性向管腔內突出，更易導致管腔狹窄或閉塞〔10〕。表明DM合并高血壓后對下肢小動脈的損傷更嚴重和廣泛。動脈的彈性功能主要通過血管內皮細胞產生，內皮細胞分泌的多種血管活性物質對維持血管壁的張力，血液的流動具有重要作用。文獻報道〔11〕DM可以損傷內皮細胞從而降低動脈彈性功能，使得動脈僵硬，順應性下降。而本研究結果顯示，DM合并高血壓后動脈彈性功能損傷進一步加重。DM患者由于多種因素作用可以導致血管壁結構受損及內皮功能障礙，使內皮衍生舒張因子的生成和釋放減少，從而使血管舒張功能受損，導致動脈粥樣硬化和小動脈閉塞〔12〕，而高血壓收縮壓反應使血流對血管壁有切應力，加之高血壓狀態下血管痙攣收縮引起內皮細胞缺血、缺氧，進一步加重了內皮功能的損害，并刺激內皮細胞分泌，導致內皮功能紊亂，引起以內皮依賴性舒張反應減弱，血壓越高動脈壁彈性減退越明顯，血管內膜損害越嚴重，動脈粥樣硬化的程度越重〔13〕。彩色多普勒超聲可以準確地顯示動脈管壁、內-中膜、斑塊，而且能夠實時、動態地提供血流動力學方面的信息〔14〕。

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