溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的療效分析

李彥明 程冠昌 洪 巖 萬琪琳 王治中 何瑞利 (河南大學淮河醫(yī)院心內科，河南 開封 475000)

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率呈現明顯的上升趨勢，已成為導致心血管疾病患者死亡的主要原因之一〔1〕。對于急性心肌梗死患者而言，早期接受治療使受阻的血管開通，挽救瀕死的心肌組織，減少梗死面積，對提高患者預后有著重要意義。目前急性心肌梗死治療方法較多，靜脈溶栓療法和經冠狀動脈溶栓治療術(PCI)是常見的方法，但是兩種治療方法各有優(yōu)缺點〔2，3〕。本研究分析了靜脈溶栓療法聯合PCI治療急性心肌梗死的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療急性心肌梗死提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2010年1月～2012年6月共收治的急性心肌梗死119例患者，所有患者均符合美國心臟病學會和世界心臟聯盟制定的臨床診斷標準〔4〕。

入選標準:①嚴重胸悶、胸痛，持續(xù)時間＞30 min，服用硝酸甘油癥狀無緩解;②兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯＞0.1 mV，胸導聯＞0.2 mV;③在發(fā)病后12 h內入院者;④患者意識清楚，視力及聽力正常;⑤無溶栓和PCI禁忌證者;⑥所有患者均簽署知情同意書。排除標準:①存在內分泌疾病者;②存在肝腎功能異常和心律失常者;③存在惡性腫瘤者。滿足上述條件患者根據處理方法分為溶栓后PCI組和直接PCI組，兩組患者年齡、性別、基本疾病及梗死部位等指標比較無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 溶栓后PCI組和直接PCI組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均確診為急性心肌梗死后即刻口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格林。直接PCI組患者在入院后90 min進行PCI治療。溶栓后PCI組先行溶栓治療，根據梗死動脈再通情況再行PCI:溶栓治療方案:根據《中華心血管雜志》制定的急性心肌梗死溶栓標準〔4〕進行，即150萬U的尿激酶溶于100 ml的生理鹽水中，靜脈滴注60 min。60 min后根據心梗后臨床試驗(TIMI)血流分級評價IRA的再通情況，若梗死動脈仍然堵塞或雖開通但血流仍較緩慢患者或患者梗死動脈開通但狹窄小于70%或者存在多支彌漫性病變者，應繼續(xù)進行溶栓治療，擇期進行PCI。

1.3 觀察指標 分別對尿激酶溶栓后PCI組和直接PCI組患者IRA的再通率、并發(fā)癥發(fā)生率、PCI成功率、住院期間死亡率及PCI治療1個月后患者LVEF進行分析。其中IRA開通的標準〔5〕:①患者胸悶、胸痛癥狀明顯改善，最高ST段抬高導聯在溶栓后回落超過50%;②患者行冠狀動脈造影顯示梗死動脈血管的TIMI血流分級為3級。LVEF水平采用超聲心電儀進行檢測。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量數據采用±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療效果分析 溶栓后PCI組患者溶栓后梗死相關動脈(IRA)達到TIMI 3級例數明顯高于直接PCI組，差異具有顯著統計學意義(P＜0.05)。兩組患者在行PCI治療后IRA達到TIMI 3級例數比較無統計學意義(P＞0.05)。溶栓后PCI組患者6例患者由于3支血管彌漫性狹窄無法行支架植入術，最終行冠狀動脈旁路移植，成功植入支架57例，成功率90.48%;直接PCI組1例患者由于導絲無法通過IRA和2例由于3支血管彌漫性狹窄無法行支架植入術，成功植入53例，成功率為94.64%;溶栓后PCI組和直接PCI組患者在支架植入成功率比較無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 溶栓后PCI組和直接PCI組患者溶栓、PCI效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者左心室功能、住院死亡率及并發(fā)癥分析 溶栓后PCI組患者和直接PCI組患者的LVEF分別為(63.25±8.9)%和(51.33±7.5)%，溶栓后PCI組明顯高于PCI組，差異具有顯著統計學意義(P＜0.05)。溶栓后PCI組在住院期間無死亡病例，直接PCI組患者1例在行PCI后因心功能衰竭死亡，兩組比較無統計學意義(P＞0.05)。溶栓后PCI組共5例出現并發(fā)癥，其中2例出現血尿，3例出現穿刺部位血腫。直接PCI組3例出現并發(fā)癥，其中2例出現消化道出血，1例出現穿刺部位血腫，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 溶栓后PCI組和直接PCI組患者心功能及并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈(冠脈)血供急劇減少或中斷引起的急性心肌缺血性壞死，其發(fā)病率、致殘率和致死率較高，嚴重威脅著人類的健康〔6〕。目前臨床治療急性心肌梗死的方法很多，其中尿激酶或者纖溶蛋白酶原溶栓和PCI被認為是治療急性心肌梗死的兩大基石，在臨床急性心肌梗死治療中發(fā)揮了重要作用。急性心肌梗死的病理學基礎是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破碎，導致血栓形成，進而堵塞冠狀動脈，因此盡可能早的溶栓，恢復心肌供血，降低心肌缺血性壞死對提高患者預后和降低患者死亡率具有重要意義〔7〕。目前研究顯示尿激酶或者纖溶蛋白酶原溶栓的冠狀動脈再通率約為40%～70%，溶栓治療后僅有部分患者TIMI血流分級可達到3級，大部分患者TIMI血流分級為2級，而TIMI 2級的致死率與TIMI 0-1結果相似，因此溶栓效果不佳〔8，9〕。研究還顯示靜脈溶栓后部分再通血管可能被血栓再次堵塞或者部分血管出現動脈粥樣硬化性狹窄后再次閉塞，同時靜脈溶栓部分患者可能會發(fā)生出血現象〔10〕。本研究溶栓后PCI組患者溶栓后冠狀動脈的再通率為41.27%，2例接受溶栓的患者出現了不同程度的血尿，并未出現再通血管閉塞現象。

PCI是冠狀動脈再灌注的有效手段，近年來，隨著介入技術的不斷發(fā)展和介入支架工藝的不斷完善，介入性治療已經成為治療急性心肌梗死的有效方法。臨床研究顯示PCI治療急性心肌梗死冠狀動脈的再通率明顯高于靜脈溶栓組，TIMI血流分級達到3級的患者可以達到90%以上，而且血管再閉塞的幾率低，缺血復發(fā)較少，腦出血危險性低〔11〕。但是值得注意的是與靜脈溶栓相比較，PCI的再灌注時間存在延遲現象，一般約40～60 min〔12〕。由于冠狀動脈再通時間和程度決定了急性心肌梗死患者預后，因此PCI的時間延遲可能影響患者的預后。在本研究中，直接PCI組患者1例患者因手術延遲而導致心衰竭死亡。本研究分析了溶栓后PCI和直接PCI治療急性心肌梗死的效果，結果顯示溶栓聯合PCI組和單純PCI組在PCI前IRA的再通率有差異，但是溶栓聯合PCI和單純PCI治療組在PCI治療后，其IRA的再通率無差異。但是PCI前行溶栓治療科彌補直接PCI治療急性心肌梗死的延遲現象。目前研究顯示低劑量短效溶栓和早期介入治療結合治療急性心肌梗死具有較高的安全性，同時表明在溶栓再通(ⅡMI 3級血流)及溶栓后1 h內行PCI成功的患者AMI恢復期左心室功能(LVEF)得到明顯改善〔13〕。本研究也顯示溶栓后介入療法LVEF明顯優(yōu)于直接介入療法，差異具有統計學意義，提示溶栓后介入療法很大程度上改善了急性心肌梗死患者心肌缺血狀態(tài)，進而增加了患者左心室的功能。而溶栓后介入療法和直接介入療法在并發(fā)癥發(fā)生、預后及支架植入成功率等無差異。

綜上所述，溶栓后介入療法治療急性心肌梗死可在較短時間內改善患者心肌供血和左心室功能，且不會增加治療并發(fā)癥，因此對于急性心肌梗死患者先行靜脈溶栓后再行PCI可作為急性心肌梗死患者實施早期再灌注的手段之一。

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