人工髖關節置換與手術內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的對比

于承海 (濱州市人民醫院骨外科，山東 濱州 256600)

股骨粗隆間骨折主要是由骨質疏松引起，最常見于老年人群。其中不穩定型骨折發生率約占股骨粗隆間骨折的91.2%〔1，2〕，而不穩定型骨折無法通過手法復位，需手術治療。常規的術式為采用動力髖螺釘(DHS)或股骨近端銳釘(PFN)進行手術內固定，但該術式早期不能下床活動且易發生內固定失效或骨折不愈合等并發癥，本次研究旨在對兩種術式進行全面評價，以期為臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院骨外科2011年1月至2012年1月收治的年齡＞65歲的患者183例，隨機分為手術內固定組93例，男27例，女66例，年齡65～97〔平均(81.24±11.34)〕歲;關節置換組90例，男26例，女64例，年齡65～101〔平均(83.73±10.65)〕歲。其中女性患者要求絕經期3年以上，經臨床配合影像學檢查明確診斷為不穩定型股骨粗隆間骨折。納入標準:①新鮮骨折患者，骨折后未經特殊處理;②患者生理狀況可接受手術治療;③知情并同意參與本次研究，簽署書面同意書。排除標準:①患有代謝性骨折或者存在病理性骨折;②患者有嚴重基礎疾病，全是情況較差，無法下地鍛煉;③患有腰椎間盤突出、類風濕關節炎、骨關節炎等影響活動能力的疾病;④一側偏癱的患者。兩組患者一般資料無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有入組患者在入院后均行骨牽引3～5 d，使患者肌肉松弛，糾正原有的髖內畸形。在術前對患者進行全面的身體檢查，了解患者身體情況，對潛在病灶在手術過程中應盡量控制避免感染。所有患者的影像學檢查資料進行詳細分析，了解骨折細節，特別是股骨轉子內后方骨皮質的情況，以便術中能準確操作。術前0.5 h所有患者均進行抗生素預防給藥。

1.2.2 手術方法 內固定組:根據術前綜合分析結果靈活選擇DHS術式或PFN術式。DHS:患者取仰臥位，麻醉后自股骨大粗隆下外側縱向切開，逐層剖開皮下組織深層筋膜，達到股骨后緊貼骨皮質向前和下方剝離，露出股骨近端后予以復位。在大粗隆下約2 cm處利用導向器向股骨頸方向置入導針，擴大鉆孔，攻絲后擰入拉力螺釘，套入側方鋼板，檢查鋼板與骨干的貼附情況，如完全貼附無松動后進行遠端固定，取出導針，利用加壓器對拉力螺釘進行加壓，置入尾釘，置留負壓引流管后逐層縫合。PFN:患者取仰臥位且向健側傾斜15°左右，以大粗隆為中心作縱切口，分離臀中肌，暴露出大粗隆頂端，以大粗隆定點內側作為進針點，利用導向器鉆入導針，于股骨近端擴髓，插入主釘以主釘釘尾與大粗隆頂點遠端拉力螺絲孔重點延長線1/3處交叉為宜，同時鎖定主釘遠端兩個鎖定孔，分別擰入螺絲，成為靜力性固定，置留負壓引流管后逐層縫合。

關節置換組:患者取側臥位，取髖骨后外側為切入點，依次切開皮層組織筋膜暴露出股骨粗隆及股骨頸，取出股骨頭及與其相連的粗隆間骨質，小粗隆游離時可同時除去，如果大粗隆游離應用鋼絲復位后固定，擴髓后選擇合適的假體試模，按照要求填入骨水泥，打入股骨假體，用鋼絲將大粗隆與假體做永久固定防治錯位，復位臀部肌肉，防治肌肉功能失效，置留負壓引流管后逐層縫合。

1.2.3 術后處理 內固定組術后12 h內予抗凝治療，48 h內根據引流量及時拔除引流管，5 d內給予抗生素預防治療，并配合新傷續斷湯促進愈合，2 w后依據傷口愈合情況拆線。拆線后進行X片復查，并利用關節功能被動訓練器進行肌肉舒縮訓練，根據恢復情況決定患者下地活動時機，同時給予患者一定的心理康復治療，避免緊張情緒，鼓勵患者積極配合治療。

關節置換組:在上述常規處理的基礎上應注意防止肌肉內收，囑患者保持患肢外展或輕度外旋位姿勢并及時進行肌肉舒縮訓練，在拆線后鼓勵患者盡早練習坐起，在床上練習雙下肢活動，1 w后鼓勵患者拄拐下地行走。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.1軟件進行分析，符合正態分布的采用t檢驗，不滿足正態分布的采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者住院天數、切口長度、術中出血量、輸血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而手術時間、術后引流量、下地時間比較具有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療結果比較(±s)

表1 兩組患者治療結果比較(±s)

項目 內固定組(n=93)DHS PFN關節置換組(n=90) P值住院天數(d)19.23±3.47 18.42±3.16 18.36±2.43 ＞0.05手術時間(min)128.76±12.39 115.40±15.37 72.87±16.75 ＜0.05切口長度(cm)13.81±1.58 12.76±1.81 13.69±1.76 ＞0.05出血量(ml) 4 52.19±12.00 389.83±13.00 427.65±15.00 ＞0.05輸血量(ml) 1 81.51±20.00 153.17±15.00 173.48±13.00 ＞0.05引流量(ml) 4 17.48±21.00 387.28±17.00 277.37±20.00 ＜0.05下地時間(d)43.17±5.49 48.39±6.21 11.36±2.48 ＜0.05

2.2 兩組患者關節功能恢復情況比較 除去正常死亡患者后，對兩組患者1年后恢復情況進行統計，采用Harris評分標準分為優、良、中、差四級，關節置換組患者1年后關節功能恢復為優的比例較內固定組高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者關節功能恢復情況比較(%)

2.3 兩組患者并發癥情況比較 除去正常死亡患者后，內固定組發生下肢深靜脈血栓和肺感染均為9例，另有7例并發髖內翻，4例并發壓力性潰瘍，2例并發骨折不愈合，1例術后再骨折。關節置換組并發下肢深靜脈血栓2例，肺感染1例，假體斷裂1例，兩組并發癥發生率有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

DHS術式為上世紀50年代發展起來的一項固定技術，后經不斷完善已適用于股骨粗隆間骨折的治療，其優勢在于技術成熟，是公認最好的髓外固定系統〔3〕。PFN是一套髓內固定系統，相比DHS而言縮短了鋼板的力矩，見效了力臂，從而降低了發生鋼板折斷或螺絲拔除的風險，但PFN對技術要求較高，在基層醫院中開展風險較大，失敗率較高〔4〕。

人工髖關節置換術是近年來新興起的一項技術，主要針對老年患者骨質疏松的情況而研發，通過替換患者原有髖關節，既解決了早期負重問題又避免了骨折愈合問題。人工髖關節置換能最大限度恢復股骨距并保證生理結構的完整性〔5〕，由于骨水泥初期可提供堅強的穩定性，可使人工假體和股骨融為一體，縮短愈合時間，解決負重問題。筆者體會進行人工髖關節置換應注意以下幾點:(1)術前必須進行全面評價，準備合適的假體;(2)術中鋼絲固定時應避免觸及神經，以免造成患者肢體運動障礙;(3)大粗隆骨片固定時應盡量增強穩定性，促進骨折愈合時間;(4)術后囑患者掌握運動技巧，避免發生假體破裂。因此，人工髖關節置換在基層醫院開展的難度仍然很大。

以患者盡快下地活動、減少臥床并發癥為出發點則應考慮人工髖關節置換，從微創方面考慮則PFN術式更具有優勢，如果考慮技術成熟度和治療費用問題，DHS術式更為突出。對于老年患者而言，筆者認為預期壽命是一個至關重要的因素，如果預期壽命在2年內可考慮DHS術式，在緩解患者痛苦的基礎上適當提高其運動能力即可;如果預期壽命在5年以上，且活動量較少的患者則可考慮人工置換術式，為患者提供最大自由活動的可能性;如果活動量較大的患者則應考慮PFN術式，因為人工假體上部沒有骨組織的包容和支持，大量的活動會增加假體松動的風險，一旦假體松動患者可接受翻修手術，否則只能臥床，增加死亡風險。

1 周永頂，吳衛源.鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕.中國民族民間醫藥，2012;21(8):85-6.

2 袁明武，張 明，朱成明，等.內鎖骨近端髓內釘粗隆髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(6):1274-5.

3 李成付，沈恒光，陳曉藝，等.動力髖部螺釘(DHS)治療老年人股骨轉子間骨折〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2005;6(2):156-9.

4 段文江，吳 宇，趙紅軍，等.老年性股骨下端骨折內固定材料選擇及療效對比分析〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2013;14(1):58-60.

5 吳元勇，郭金偉.人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析〔J〕.重慶醫學，2013;42(11):1243-4.