走過十年，三委員“會診”新農合

文圖/《中國醫藥導報》記者 詹洪春 劉志學

全國政協委員、濟南軍區第150中心醫院院長 高春芳

為什么政府的好政策會與現實相悖

剛見面，快人快語的高春芳委員一談及“新農合”這個話題，就率先說道：“從2003年國家實施‘新農合’至今的10年間，我國政府經過2007年、2008年、2011年三次大的基金調整，到了2012年，我國‘新農合’基金在10年之內已提高了9倍，這充分證明了我國政府下大力氣提高和改善農民‘看病難、看病貴’的決心。但是，我在日常工作和下鄉調研時卻發現，仍有不少農民對此不滿意；而且據我了解，有關單位曾對東中西部地區的5個縣市進行了抽樣調查，15.6%的農戶回答參合后醫藥費有所減少，49.9%的參合農民回答說‘沒變化’，34.5%的參合農民反映醫藥費反而有所增加。于是我就產生了一個疑問：為什么政府的好政策與現實相悖？ 2012年，我和其他一些政協委員、相關領域的專家曾就此問題深入6個縣醫院、27個鄉鎮衛生院做了一些調研工作，在調研中發現問題的癥結之一就是一些相關部門沒有設身處地地為參合農民合理設計 ‘新農合’的經費使用，導致參合農民的經費補償不足……”

隨后，高春芳委員就他調研中發現的問題做了進一步的剖析。他認為，目前“新農合”政策在實行過程中存在的問題之一，是部分鄉鎮、縣醫院不按等級醫院標準履行職責，沒有嚴格執行我國等級醫院收治標準。在醫院不具備相應的設備和技術能力條件下，卻敢收相應的病人，如疑難雜癥、惡性腫瘤以及較大的手術等。而這些疾病多數應由三級以上醫院承擔。當病人病情十分嚴重時，即使轉到三級以上醫院，不但會延誤病情，也給病人帶來較大的費用負擔。問題之二是為了多收病人，有的鄉鎮、縣醫院盲目擴張病區、增加床位、添加設備，使原本技術水平不高、專業技術人員匱乏的縣醫院勉強 “上陣”，造成表面“繁榮”，其結果，在技術水平、服務質量上得不到保障。問題之三是有的縣醫院80%以上的臨床工作人員都是上世紀畢業的大、中專生，觀念陳舊、知識面窄、辨別能力差、預見性不強，一直在低水平狀態下徘徊，以致在工作中經常出現該轉診的偏要留觀、該就地搶救的偏要轉診、該報告的不報告、該會診的不會診等違反醫療原則的事情，漏診、漏治和誤診、誤治現象時有發生。問題之四是，受市場經濟的影響，部分鄉鎮、縣醫院的收益與藥品差價、設備檢查直接掛鉤,這就使醫生對患者有誘導需求的現象。由于信息不對稱，使參保農民享受醫療服務質量上由醫生決定,有的醫生過分夸張醫療設備功能，見病就開CT 檢查；有的醫生為患者推薦好藥、高價藥來謀取經濟利益，致使醫療費用不斷上漲，農民醫療負擔加重。問題之五是濫用抗菌藥物的現象較為嚴重。國家出臺的《國家基本醫療保險藥品目錄》就是為了緩解農民“看病貴”而建立。有的鄉鎮、縣醫院的醫生不開《目錄》內能報銷的抗菌藥物，專挑《目錄》之外的高價抗菌藥物，這樣就很容易導致病人產生耐藥性。例如我院一位醫生因藥占比超標，醫院對其嚴厲處分，但醫生感到委屈，因為有的病人在入院之前，分別在鄉、縣醫院使用的抗菌藥物均是《目錄》之外的高檔藥，轉到我院后，一般抗菌藥物已不能快速有效地控制病情。問題之六是過度醫療現象較為嚴重。受經濟利益驅使，各級醫院都不同程度存在過度醫療現象，主要表現在不合理檢查多、大處方多、提高治療費多。在“新農合”政策實施之前，一臺普通的闌尾炎手術在縣醫院只需1500 元至1700 元左右，而現在農民在報銷前是2000 元至2500 元，報銷后農民也要自己掏1200 元至1600 元。一位農民患者反映，連普通的感冒也要輸液，用的抗生素要23 元，人家私人診所才8 元。問題之七是轉診關卡多。不少縣醫院不愿意讓到賬的資金外流，明知在技術上達不到收治標準，寧可花大錢請大城市的專家，也不轉到三級醫院，而請專家的費用又全部落在病人身上。即使同意轉診，必須通過經治醫生、科主任、鄉鎮（縣）醫院領導、新農合辦的層層審批。所以，農民不但經濟負擔重，思想壓力也大。問題之八是監督機制不到位。在農民如何合理使用醫藥費用上，無論是政府部門還是醫療機構，缺少監督機制，造成控制管理制度失效，即使墻上掛滿了制度、措施，也是形同虛設，根本沒有起到保護資金、降低風險、維護農民基本權利的作用。

對于自己調研到的 “新農合”政策在目前實施中存在的“八大癥結”，高春芳委員建議，首先，要完善制度，增強各級監督力度。其一，政府部門隨時對農民醫療過程進行監督和控制，及時了解各級醫院對“新農合”病人經費的使用情況，發現問題及時通報整改；其二，加強各級醫院自身的監督；其三，加強農民的監督意識，鼓勵農民對不合規現象進行舉報、投訴，有效維護自身權益。其次，要注重教育，提高醫生職業操守。注重經常性職業道德教育，樹立正確的價值觀，增強自我免疫能力。各級醫院要明確沒有農民參合，“新農合”便不會持續發展，鄉鎮（縣）醫院的生存將面臨困境；各級醫生要明確，不能圖暫時的“蠅頭小利”，要當會看病、會看疑難病的好醫生，才會贏得農民患者的長期信任。第三，要規范標準，實行單病種治療限價。根據地方常見病、多發病的特點,將部分病種列入“新農合單病種管理”范圍，成立單病種辦公室，通過臨床成本核算,重新制定單病種最高限額費用、定額補助標準、療效標準和服務水平等，并對單病種治療的過程進行全程監督，減少“大處方”、長時間住院和重復檢查,合理降低醫療費用，最終為患者減輕負擔。第四，要加強基層醫院醫療人才的培養，促進醫生的“本土化”。一是提高鄉鎮（縣）醫院編制數量和待遇，確保他們老有所養。二是采取多途徑、多層次的全科醫生培訓規劃，增加其技能，形成“本土化”的醫療對位。三是鼓勵醫學院校畢業的學生到基層工作，并給予相應的政策優惠。第五，各級醫院要各盡其職，嚴格遵守和執行等級醫院轉診標準，履行職責。建議鄉鎮衛生院的主要職責定位于常見病處理、免疫接種、健康教育、健康宣傳上，增加農民的疾病衛生常識，在預防疾病源頭上做文章；縣級醫院嚴格轉診條件，避免盲目擇醫。但對于不能及時治療的大病、疑難病，要積極主動地將病人轉診到三級醫院，為病人的生命安全爭取時間，避免農民在經費上的重復浪費。第六，政府機構還要加強立法，抑制過度醫療行為。要明確規定醫生、農民以及管理機構的權利和義務，特別對藥品、設備使用方面的規定一定要詳細說明，并鼓勵醫生和患者相互監督，防止和抑制醫療資源的過度浪費，對于違反法律法規的行為一定要嚴懲不貸。最后，在城鄉醫療機構對口幫扶中，縣級醫院要與鄉鎮醫院結對幫扶，三級醫院要與縣醫院結對幫扶；被幫扶的醫院要抓住有利契機，學真經，練硬功，提高技術水平；幫扶醫院根據被幫扶醫院的特點和要求，選派醫德、醫技雙馨的專家長期深入基層，確實為基層醫院傳經送寶，排憂解難。

高春芳委員最后說：“今年的‘兩會’開幕前，我國又強調加大推行‘先住院后繳費’這一利民、惠民的試點工作，這對參合農民是‘錦上添花’的好消息。作為一名醫務工作者，我衷心希望基層醫院多出有職業道德，愛崗敬業，會看病、會看疑難病的好醫生，使身邊出現更多的‘最美的醫生’。”

全國政協委員、福建省福州市第二醫院副院長 林紹彬

現行“新農合”工作存在三大“隱患”

在接受采訪時，林紹彬委員則從自己多年調研的角度出發，指出了“新農合”工作在機制、醫療資源以及頂層設計的保險制度方面存在的三方面問題。

林紹彬委員認為：“‘新農合’政策實施10年來，首先逐漸暴露出了管理機制不健全，保障水平有待提高的問題。這首先體現在城鄉居民基本醫療保險存在法律不健全方面。盡管2007年我國出臺了《社會保險法》，但時過境遷，目前已不適應社會保障體系建設，難以保障國民基本福利。二是‘新農合’基金籌資難、成本高的問題也逐步顯現。三是‘新農合’補償比例和補償范圍全國不平衡、補助基金到位不及時，異地跨地區報銷手續繁瑣、門診報銷比例偏低，使流動人口不愿意參加‘新農合’。四是‘新農合’經辦和管理人才緊缺。其任務重、人員少、工資待遇低，編制數量與業務規模不相匹配。例如，某市參合人數已超過總人口的60%，而經辦人員配備嚴重不足，人均負責管理4.36 萬人，2011年平均每縣（市）區審核、辦理補償業務約3 萬件，2012年同期增加2.7倍，而沒有增加人員配備。五是監管不到位，還存在虛報冒領、開大處方、亂收費和過度檢查等現象，嚴重挫傷了農民參合的積極性，影響了‘新農合’政策的認同度、公信力。”

林紹彬委員繼續說：“此外，新農合定點醫院醫療資源短缺的問題也逐漸顯現。這體現在，一是新農合定點醫療機構其醫療技術人才緊缺，設備簡陋，不能滿足參保農民的需求，更無法滿足經濟收入較高農民的醫療服務需求。二是達標的村衛生所不多，業務用房達不到有關要求，大部分村衛生所還缺乏一些基本的醫療設備，難以承擔基本的診療衛生服務職能，對貧困的農民來說大小病都要出村，就醫不方便。同時，盡管目前實施的城鄉居民基本醫療保險的‘三元制度’——即城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、農村新農合制度——是好的，但是存在機構重疊，效率低，造成人力、物力、資金的浪費。”

針對上述問題，林紹彬委員認為，要盡快出臺《全國基本醫療保險法》或加快修訂《社會保險法》，確保基本醫療保險工作健康有序、可持續發展，不斷提高人民群眾健康水平。要建立健全新農合財政投入機制，確保新農合資金融資到位；完善合作醫療保險資金的投入機制，探索在確保保險基金安全基礎上實現基金保值增值的途徑，鼓勵社會力量參與新農合基金捐助、資助。同時還要加強農村醫療衛生服務網絡建設，提高農村醫療衛生服務能力。進一步加強基層衛生院和村衛生室的人才隊伍建設，出臺有利于基層人才建設、能留住人才的切實可行的政策。繼續加大向基層醫療機構財政投入的傾斜政策，提高定點醫療機構的設施建設。擴大村衛生室定點“新農合”數量，方便群眾，減少費用，做到小病不出村，大病不出城。要健全、完善新農合人員激勵、監管評估、信息共享等管理機制。對新農合機構實行定員定編，參照公務員管理，提高其工資、勞務、福利待遇，調動其積極性。加強對新農合資金使用的監督、規范管理、安全評估。完善新農合信息系統，實現全國新農合異地聯網，建立新農合資金一卡通機制，加快實現異地就醫即時結報。此外，還要繼續提高“新農合”的保障水平。擴大大病救助范圍，對困難的軍烈屬、退伍軍人、低保戶、孤寡老人、少數民族進行政策傾斜。最后，還應逐步建立城鄉居民一體化基本醫療保障體系，將城鎮職工、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助等制度進行整合，按參保對象的經濟水平和醫療需求，設定不同的保障層次，并確定與之相適應的籌資與待遇水平，以滿足不同經濟水平人群的醫療保障需求；并在城鄉居民一體化醫保制度的框架下，整合城鎮職工、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助的經辦機構，三者合一，做到人才、資源、信息、資金共享，提高效率和管理水平，降低行政管理成本，實行全國統一的基本藥品目錄。

全國政協委員、遼寧何氏醫學院院長何偉

必須進一步健全農村三級醫療衛生服務網絡

談及我國的“新農合”政策，何偉委員認為，“新農合”制度是基于農村三級醫療衛生服務網絡這一平臺上運行的，而且，黨的十八大報告中也再次強調了“健全農村三級醫療衛生服務網絡”。那么，如何提升區縣級醫療機構衛生技術人員的專業能力，使縣級醫療技術人員的技術水平能滿足基層群眾的需求，是醫療改革中完善基層醫療體系，解決患者“看病難、看病貴”的一個重點；同時也是能否更好地落實和實施“新農合”這一惠民政策的一項重點工作。

對于這一觀點，何偉詳細闡述說：“黨的十八大提出‘要堅持為人民健康服務的方向，堅持預防為主，以農村為重點、中西醫并重，按照保基本、強基層、建機制要求，重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務’的總要求。作為縣鄉村三級醫療網的龍頭，近年來，國家及各級政府加大了對縣級醫療機構的建設力度，給予基礎設施建設、醫療器械配備、包括‘新農合’政策在內的各項醫保傾斜等的多項政策扶持，使縣級醫療機構得以大踏步前行。但伴隨而來的是，縣級醫療服務機構對其醫務人員的要求也更高，同時廣大基層群眾對醫療技術和服務質量的要求也逐步提高。縣級醫院作為縣域內的醫療衛生中心，負責基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。而目前縣級醫療機構衛生技術人員的醫療水平相對于居民需求的不足，造成患者去大醫院看專家‘難’，突出表現為許多人看小傷小病也擁到大醫院，使大醫院人滿為患。”

何偉委員認為：“目前縣級醫療機構衛生技術人員存在三方面的問題：一是我國縣級醫院醫師以專科醫生為主，與大醫院相比，專業技術水平較低，導致醫療糾紛和醫療事故較多，造成居民對縣級醫院的滿意度和信任度不高，很多人不管小病大病都到大醫院就診，從而導致基層患者到大醫院‘看病難、看病貴’的現象。二是在目前，我國針對縣級醫療衛生人員的培訓尚未建立科學規范的體系和制度。雖然國家和地方提供了很多的醫療知識技能培訓，但針對基層需求的適宜性技術培訓卻相對較少。許多縣級醫生接受培訓后，難以在實際工作中應用，造成政府投入的設備閑置，醫療服務質量無法保證，培訓效果不佳。三是縣級醫院醫療人才隊伍出現‘斷層’現象；上級醫生搞技術壟斷，不愿意教年輕醫生。年輕醫生素質普遍下降，看病主要依靠儀器、設備檢查，缺乏獨立判斷和處理疾病能力。此外，因受市場經濟的影響，縣級醫院技術好的醫生流失到經濟效益好的上級醫院的問題也比較普遍。這些問題的存在，無疑會極大地影響我國‘新農合’政策及其他醫保政策在農村地區更好地落實和實施……”

針對這些視角更廣的問題，何偉委員認為：“目前，我們必須加強縣級醫療機構衛生技術人員隊伍能力的建設，為縣級醫療衛生機構培養適宜人才，提高現有人才，留住合格人才。我還認為，落實這些理念的具體措施可分四個步驟逐步實施：首先要進一步完善專科醫師制度建設，對應屆畢業生開展為期3年的專科醫師培訓，培養臨床實用型人才，為縣級醫院培養適宜、合格的專科醫師。其次是針對現有的在職衛生技術人員，開展繼續醫學教育，舉辦各類針對縣級衛生技術人員的適宜技術培訓班，適當減少與‘高精尖’技術相關的培訓班，提高縣級衛生技術人員的實際操作能力和服務水平。第三，還可以在有條件的縣及縣以上醫院建立臨床培訓基地，重點培養縣級醫療技術人員。對于培訓所需經費，由中央及地方財政給予補助。最后還要制定優惠政策，鼓勵優秀衛生技術人才到縣級醫療機構服務，保證縣級醫療機構合理的人才梯隊和其醫療衛生服務能力。”

何偉委員最后歸結說：“不管怎么說，要想使‘新農合’及其他醫保政策更好地造福于農村居民，就要下大力氣建設好以縣級醫院為龍頭的基層服務體系，讓更多的病人在基層醫院解決普通疾病和一般疾病，最終達到解決基層群眾‘看病難，看病貴’的目的。”