輸尿管膨出癥的臨床特征及內鏡治療

曹 翔 甘衛東 劉鐵石 楊 榮 徐林鋒 郭宏騫

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京 210008

輸尿管膨出，又名輸尿管囊腫，是指末端輸尿管的囊性擴張，臨床較少見，根據囊腫位置可分為單純型（囊腫位于膀胱內）和異位型（囊腫位于膀胱頸或后尿道）。輸尿管囊腫引起末端輸尿管狹窄梗阻，尿液引流不暢，從而導致腎、輸尿管擴張積水及繼發感染，患者可出現腰痛、血尿、膿尿及膀胱刺激征等臨床表現。既往多采用開放手術治療，療效雖確切，但手術創傷大，術后并發癥多。近年來內鏡下輸尿管囊腫切開術因其具有損傷小，出血少，術后恢復快及療效確切等優點而備受泌尿外科醫師的青睞。本研究對經尿道內鏡下囊腫低位橫向切開術治療輸尿管囊腫進行分析、報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2011年12月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院采用經尿道內鏡下囊腫低位橫向切開術治療的輸尿管囊腫患者24例，其中男14例，女10例，年齡19～46歲，平均36歲；膨出位于左側13例，右側9例，雙側2例；合并患側重復腎、輸尿管畸形6例；合并囊內結石5例，結石直徑最大者2.5 cm×2.0 cm×2.2 cm，囊腫大小0.5 cm×0.8 cm×1.0 cm～2.9×3.5×4.0cm；主要表現為腰部疼痛 6例，排尿困難或尿液中斷4例，膀胱刺激癥狀9例，肉眼血尿5例，無癥狀體檢發現4例。

1.2 檢查方法

24例患者術前均行B 超檢查，21例診斷為輸尿管囊腫，3例診斷為腎、輸尿管積水。14例行靜脈尿路造影（IVU），11例診斷為輸尿管囊腫，3例診斷為患側腎積水，9例行膀胱鏡檢查，均診斷為輸尿管膨出。膀胱鏡下均發現輸尿管開口部分膨出，呈球形或橢圓形，表面光滑，血管紋理清晰，呈節律性膨脹和回縮，其上可見細小的輸尿管口噴尿。術前尿常規WBC+～++++/HP，8例患者尿培養+藥敏有明確細菌生長。

1.3 治療方法

24例患者均在腰麻或全麻下行內鏡治療。患者取膀胱截石位，內鏡下見患側輸尿管口節律性隆起和癟陷，伴有針孔狀輸尿管開口噴尿，選用F26STORZ 膀胱電切鏡進行操作，方式如下：采用針式電極，予前壁較低位置橫向切開囊腫，使剩余囊壁成一活瓣樣結構，在輸尿管內壓增高噴尿時打開，在膀胱內壓增高時塌陷蓋住輸尿管口，以防止膀胱-輸尿管反流。囊壁邊緣徹底電凝止血后置入雙J管，1個月后拔除。若囊內合并結石，結石可在囊腫打開時自行落入膀胱或用電極撥入膀胱，然后再換用碎石鉗或行氣壓彈道碎石后取出。術后留置導尿管1～3 d。術后定期門診復查尿常規、尿培養+藥敏、B 超、IVU、膀胱造影等。

1.4 觀察指標

術前所有患者均行尿常規、尿培養+藥敏、泌尿系彩超、IVU、膀胱造影等檢查。術后3、6個月及術后1、2年門診隨訪，術后3個月隨訪時所有患者均行尿常規、尿培養+藥敏、泌尿系彩超、IVU、膀胱造影檢查。再次隨訪時所有患者均行尿常規、尿培養+藥敏檢查，對前次隨訪時仍有腎積水的患者行泌尿系彩超、IVU 檢查。同理，對前次隨訪時存在膀胱輸尿管返流現象的患者復查膀胱造影。觀察術后患者尿路感染、腎積水的變化情況及有無膀胱輸尿管反流現象的發生。

2 結果

22例獲得隨訪，時間3個月～2年，6例異位輸尿管膨出合并重復腎、輸尿管畸形患者中的3例術后經膀胱造影證實存在膀胱輸尿管反流，但患者無尿路感染的癥狀，予隨診觀察，余19例手術后癥狀逐漸消失，未再出現反復尿路感染、及排尿時腹痛等癥狀，尿常規、尿培養+藥敏證實尿路感染得到不同程度的控制，B 超、IVU 亦證實原有腎積水明顯改善或消失。

3 討論

輸尿管膨出又稱輸尿管口囊腫，是指輸尿管末端向膀胱內呈囊性擴張。根據膨出位置可分為單純型和異位型，單純型指輸尿管膨出位于膀胱內，多見于成年人，很少并發腎、輸尿管重復畸形，又稱成人輸尿管囊腫；異位型是指輸尿管囊腫位于膀胱頸和后尿道，多見于女童，常合并腎輸尿管重復畸形，臨床上單純型約占20%，異位型約占80%[1]。大小不一，小者1～2 cm，大者可幾乎占滿整個膀胱。輸尿管囊腫臨床較少見，尸檢發生率為1/500～1/4 000。本病的發病機理尚不十分清楚，有學者認為輸尿管膨出的形成與胚胎發育過程中Chwalle 膜的不完全吸收有關[2]，這種情況會導致輸尿管閉鎖或狹窄，尿流不暢或受阻，輸尿管內壓力增高，輸尿管末端擴張，造成輸尿管內膜向膀胱內隆起而形成囊腫。還有學者認為輸尿管膨出的形成與輸尿管壁肌纖維發育不良密切相關[3]，此外，輸尿管周圍鞘膜先天性薄弱，輸尿管膀胱壁內段過長、彎曲傾斜度過大等因素亦與輸尿管膨出相關。另外，膀胱壁內神經節細胞缺乏與本病的發生也密切相關，此種細胞的缺失會導致輸尿管內的尿液不能排空，久之使其末端膨大，這與先天性巨結腸腸壁內神經節細胞的缺失類似。

因囊腫大小不一，本病的臨床表現多樣。患者最常以尿路感染，腎積水就診[4]，主要表現為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，可有反復發熱及膿尿，嚴重時可發生敗血癥。感染的發生主要與尿液引流不暢及反復膀胱黏膜脫出有關。若囊腫巨大或位置異常時，可阻塞尿道，造成排尿困難，表現為排尿費力、排尿中斷。女性患者在用力排尿時可有淡紅色包塊從尿道外口脫出，呈球形，大小不一，安靜后多能自行復位（圖1）。由于囊腫的長期梗阻，尿流不暢，可導致腎積水、輸尿管擴張，患者可有腰部隱痛，甚至腹部腫塊。此外，輸尿管囊腫內常伴發結石，這大概與輸尿管囊腫引起排尿梗阻，尿液潴留，反復感染等為結石的形成提供了理想環境有關。

輸尿管膨出的診斷主要依靠B 超，IVU 及膀胱鏡檢查來明確。腹部B 超可作為輸尿管膨出的初診首選，不僅操作簡便、無創，而且還可發現腎、輸尿管積水及畸形的情況，更可清楚顯示囊內結石，其診斷符合率可達80%～100%，典型表現為膀胱三角區囊狀物，囊壁薄而光滑，囊腫隨輸尿管蠕動呈增大-縮小周期性變化，常伴腎、輸尿管積水或囊腫內結石[5]。IVU 是診斷本病的主要手段之一，典型征象為：橢圓形透亮影或輸尿管末端見頭部向下的“眼睛蛇頭”征（圖2）或“光暈征”[6]。膀胱鏡可確診輸尿管囊腫，了解囊腫大小、位置、形狀等，并可發現伴隨的膀胱內的其他病變，為手術方式提供參考。其典型表現為輸尿管口附近球形或橢圓形囊腫，表面光滑，有較清晰的紋路及節律性收縮，在其表面可發現狹窄的輸尿管口（圖3）。臨床上可將三者結合起來以提高診出率。

輸尿管膨出的治療應依據膨出類型，大小，是否伴隨其他泌尿系畸形及相應腎臟的功能來制定個體化的治療方案，其原則為解除梗阻、充分引流、預防及治療上尿路感染、保存有功能腎單位。既往多采用開放手術治療，方式為經膀胱切除囊腫，然后修補膀胱壁薄弱處并行輸尿管口移植。開放手術療效確切，但存在手術創傷大，住院周期長等缺點。隨著1990年Rich 等[7]采用經尿道內切開治療輸尿管囊腫取得滿意療效以來，輸尿管囊腫的微創治療不斷發展，手術方式日新月異，其中不乏一些非常新穎的術式，如Kajbafzadeh 等[8]的膀胱鏡下囊腫兩點穿刺加雙J 管置入法，Isen[9]的腎鏡下囊腫穿刺加雙J 管置入法等。目前我科采用的術式為經尿道內鏡下囊腫低位橫向切開術，運用F26STORZ 膀胱電切鏡的針式電極，予前壁較低位置橫向切開囊腫，使引流通暢，剩余囊壁起到活瓣樣作用，有效防止膀胱輸尿管反流。合并結石者，將結石撥入膀胱內，按膀胱結石處理，根據結石大小，選擇相應的腔內碎石方式（圖4）。術后留置雙J 管，1個月后拔除。本組24例患者的手術治療給了如下一些啟示：①內鏡下囊腫低位切開時，位置不應過低，否則有切到膀胱，導致膀胱穿孔的風險，應平行于膀胱底部進行電切。②厚壁的輸尿管囊腫經腔內手術切開后，復發率較高，經膀胱鏡證實其原因為切開部位的重新愈合[10-11]，因此對于厚壁囊腫要保證充分引流的切口。③內鏡下觀察囊腫時，不應注水太多，以免水壓過大，影響輸尿管的膨出，同理，在行B 超檢查時，憋尿要適度，過多尿液使囊腫受壓，容易漏診。④術中麻醉降壓，術前禁食禁水等會使尿液產生減少，倘若囊腫又較小，會給術中囊腫的觀察及操作帶來不便，這時可在靜脈輸液后應用利尿劑。⑤囊腫充分切開后應留置雙J 管，Kajbafzadeh 等[8]的一項46例輸尿管囊腫的回顧性研究證實輸尿管囊腫電切術后留置雙J 管可顯著降低術后膀胱輸尿管反流和反復尿路感染的發生率。Isen[9]認為輸尿管囊腫電切術后雙J 管的留置可防止切開部位的重新愈合。⑥無論采用何種手術方式，第1次剪切時應盡量將囊壁全層打開，避免多次剪切造成解剖層次不清[10-11]。

總之，經尿道電切治療輸尿管囊腫是一種不錯的選擇，相對于囊腫切除等開放手術來說，該術式簡單，術后并發癥少，但其存在術后膀胱-輸尿管反流的潛在風險，大多數術后反流的病例無需手術干預，隨診觀察即可[12-13]。

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