反復自然流產患者主動免疫治療前后封閉抗體變化對再次妊娠的影響研究

范開蓉 吳侃倪 李麗琴 陳 艷

廣東省韶關市婦幼保健院婦產科，廣東韶關 512026

反復自然流產 （recurlmnt spontaneous abortions，RSA）發生于妊娠早期，是婦產科常見病，其發病原因除了涉及胚胎畸形、遺傳學、內分泌學、病毒感染以及解剖學外，有30%～40%的RSA 患者流產原因不明[1]，在諸多病因中，又以免疫因素最為重要。近年來，隨著生殖醫學尤其是免疫學的不斷發展，尤其在20 世紀70年代末人們成功將人類白細胞抗原（HLA）進行分型之后[2]，許多學者注意到HLA以及相關免疫應答與女性妊娠中發生的各種異常現象尤其是RSA 有重要關系，文獻報道[3]，RSA 患者的封閉抗體（blocking antibody，BA）陽性率極低，而應用患者配偶或健康第三者的淋巴細胞主動免疫治療促進患者成功分娩臨床多有報道，成為目前圍產醫學界關注并研究的重要課題之一。本研究對BA 陰性的RSA 患者應用其配偶患者或者健康第三者的淋巴細胞進行主動免疫治療，并在治療過程中對BA 進行檢測，觀察其變化對再次妊娠的影響。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月～2011年5月，韶關市婦幼保健院對就診的860例RSA 患者采用酶聯免疫法（ELISA）對BA 進行了測定，其中820例患者BA 呈陰性，本研究以此820例BA患者作為研究對象，年齡 25～37歲，平均（31.6±3.8）歲；流產次數最少3次，最多7次，平均4.2次；流產天數最短48 d，最長 126 d，平均（69.5±4.2）d。所有患者染色體檢測均正常，其配偶精液檢查各項參數正常。排除下列標準：宮腔粘連；子宮先天畸形；甲狀腺功能異常；合并生殖道感染以及抗核抗體與抗心磷脂抗體異常者。所有患者及其配偶以及健康第三者都簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會通過。

1.2 治療方法

1.2.1 淋巴細胞免疫治療 對820例RA 陰性患者采取淋巴細胞主動免疫治療。淋巴細胞應首選患者配偶，均排除梅毒螺旋體、艾滋病及肝炎病毒后方視為合格。如患者配偶有任一項不合格者，即視為不合格，并重新應用健康第三者的淋巴細胞進行治療。健康第三者可由患者自愿選擇，經血清檢測肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢測均為陰性且無血緣關系的健康男性血源提供者。所有BA 患者均自愿接受治療。

無菌抽取供者外周血30 mL，用適量肝素抗凝，無菌操作下分離淋巴細胞，將淋巴細胞制成濃度為 （40～70）×106/mL 的懸液，一次性注射器抽取3 mL 淋巴細胞懸液，均在患者前臂分6～8個點皮下注射，30 min 后觀察注射局部有無反應，若注射局部出現紅腫、水泡等不良反應，可采取冷敷、抗感染及抗過敏等對癥治療。每隔3周皮下注射1次，3次為1 療程，治療結束后隔2周復查BA。治療過程中應注意避孕，若復查BA 呈陽性應盡快在6個月內考慮受孕；若復查BA 仍為陰性者可建議患者自愿選擇與本人無血緣關系的健康第三者男性提取淋巴細胞，第2次采取主動免疫治療，仍為每3周1次，3次為1個療程，隔2周后再復查。當確診患者再次懷孕后，應當繼續采取1個療程的淋巴細胞免疫維持治療，療法同前，直到孕16～20周。指導患者妊娠后避免勞累，注意休息，妊娠早期不宜性生活，保持精神愉快，觀察妊娠早期反應。

1.2.2 BA 檢測 820例RSA 患者在采取免疫治療前后均進行BA 檢測。抽取患者外周血2 mL，無菌操作下常規分離血清，采用ELISA 法進行測定，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3 妊娠成功判斷標準

孕齡>5個月，B 超檢查胎兒無異常或分娩成活嬰兒為妊娠成功。同時觀察主動免疫治療的不良反應。

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS 13.0軟件包處理分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主動免疫治療前后BA 變化

860例RSA 患者主動免疫治療前僅有40例患者BA陽性，陽性率僅有4.65%（40/860）；820例BA 陰性RSA 患者在接受主動免疫治療1個療程后，BA 陽性率為75.24%（617/820），其余仍為陰性的203例患者進行下一個療程的治療，2個療程后復查 BA 陽性率為86.59%（710/820），與治療前比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。

2.2 再次妊娠成功率

820例BA 患者經免疫治療后，803例獲得再次妊娠，包括2例宮外孕，8例孕齡不足5個月其妊娠結局未清者，確認再次妊娠者749例，不足5個月流產44例，再次妊娠成功率為94.13%（705/749），均為單胎，其中BA 陽性者再次妊娠成功率為95.23%（698/733），BA 陰性者再次妊娠成功率為43.75%（7/16），BA 陽性者再次妊娠成功率顯著高于陰性者（P<0.01）。見表1。

表1 免疫治療后BA抗體陽性與陰性者再次妊娠成功率比較（例）

2.3 不良反應

參與主動免疫治療的820例BA 陰性患者無一例發生皮疹、過敏反應以及乙型肝炎、艾滋病等傳染病，無胎兒宮內生長受限，無一例新生兒有出生畸形及血小板減少癥。

3 討論

妊娠的過程類似于半同種移植[4]，母體妊娠的正常維持，一方面依靠母體自身的正常免疫反應，另一方面還需要其他免疫調節作用的配合，如BA 這種特異性抗體的封閉效應。BA 既能通過與母體的細胞毒性淋巴細胞相結合[5]，使其細胞毒性作用受到封閉，從而阻止其對胚胎父系抗原的殺傷，又能通過與胚胎細胞上的抗原相結合，從而發揮阻斷母體淋巴細胞至胚胎細胞的通路，保護胚胎滋養細胞或胎兒遭受免疫排斥[6]。此外，母體還能產生抗BA 的特異性抗體，在母胎發生免疫應答后，與其中有害的免疫細胞及有關因子發生阻斷作用，從而有助于維持妊娠的繼續[7]。BA 從妊娠早期開始產生，到3個月內濃度最高，后呈逐漸降低的趨勢，直至分娩時濃度又升高，BA 濃度可隨著妊娠次數的增加而相應遞增。RSA 患者體內缺乏BA，致使母體對胚胎的保護作用弱于對胚胎的免疫損傷作用，胚胎最終因得不到保護遭受排斥而發生流產[8]。

很多研究認為，RSA 的發生與母體缺乏BA 有關，患者流產次數越多，其體內就越有可能缺乏BA[9]。使用患者配偶或健康無血緣關系的第三者淋巴細胞進行主動免疫治療多有報道[10]，該治療方法主要是利用配偶或健康第三者淋巴細胞注射給患者后，刺激患者免疫耐受機制，誘導其體內產生BA，從而發揮阻斷胚胎父系抗原被母體免疫系統識別并殺傷的作用，使胚胎受到保護并順利發育，而且由于反復刺激患者的免疫耐受，其免疫記憶提高，有助于再次妊娠成功。

筆者對820例BA 陰性的RSA 患者實施3次為1個療程的淋巴細胞主動免疫治療后，1個療程后BA 陽性率為75.24%，2個療程后BA 陽性率為86.59%，與治療前比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。820例BA 患者經免疫治療后，803例獲得再次妊娠，除去宮外孕、孕齡不足5個月妊娠結局未清及流產者外，再次妊娠成功率為94.13%，與國外報道結果接近[11]。同時，研究發現，主動免疫治療并未對母嬰產生不良反應，本研究未出現胎兒宮內生長受限、生長畸形及新生兒血小板減少癥，未發生母體傳染病及皮疹等過敏反應，說明主動免疫治療對母嬰有較高的安全性。研究還表明，BA 陽性者再次妊娠成功率為95.23%，BA 陰性者再次妊娠成功率為43.75%，BA 陽性者再次妊娠成功率顯著高于陰性者（P<0.01），表明經過主動免疫治療后，母體BA 增加，免疫耐受形成，有助于保護胎兒，因此顯著提高了妊娠再次成功率。這個結果證實了RSA 發病機制與免疫機制有關的觀點，也進一步證實了淋巴細胞主動免疫治療RSA 患者的有效性。此外，經主動免疫治療后BA 仍陰性者也有43.75%再次妊娠成功的可能，表明主動免疫治療誘發了患者的免疫機制，增強了患者的封閉效應[12]，但是如繼續妊娠，發生再次流產的幾率仍然較高，表明免疫治療前后BA 的變化可預后再次妊娠的結局。因此筆者認為，對于RSA 患者再次妊娠前進行BA 檢測，并對陰性者進行主動免疫治療，對指導再次妊娠并提高再次妊娠成功率非常重要。

綜上所述，筆者認為，對于RSA 患者進行BA 檢測非常必要，對于BA 陰性者，應及時采取淋巴細胞主動免疫治療，有助于提高BA 陽性率，有效提高再次妊娠成功率，且該療法母嬰安全性高，方法簡單易行，對反復自然流產患者再次妊娠及提高再次妊娠成功率有很好的指導價值。對于經免疫治療后RA 仍未陰性或雖為陽性妊娠仍然失敗的病例，可能存在其他未知原因，需要筆者進行更深入的探索。

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